📔病例报道 | 原发性胆汁性肝硬化食管胃静脉曲张硬化治疗1例
术者信息
曹文智
副主任医师，张家口市传染病医院二病区主任，擅长肝脏良恶性肿瘤的微创介入治疗，消化道胆道梗阻的微创治疗（ERCP、PTCD），肝硬化消化道出血的内镜下及介入下治疗。对各型肝炎及肝硬化并发症有较丰富的治疗经验。
患者信息
张某某，女，68岁
因“大量呕血”入院
简要病史
现病史：患者于2014年07月01日14时因进食鸡肉后2小时出现大量呕血，量约1000毫升，未解黑便，并出现极度乏力、头晕、心慌、出汗为求诊治今来我院就诊。
既往史：于2013年11月呕血一次，约1000毫升，到附属医院急症，考虑肝硬化上消化道出血，给予止血，保肝治疗好转出院。12月到北京某医院就诊查出原发性胆汁性肝硬化，未做治疗。2014年3月曾再次出血一次量约50毫升，到附属医院住院治疗。给予止血保肝纠正低蛋白治疗一月患者症状好转后出院。
入院诊断
原发性胆汁性肝硬化（失代偿期）
上消化道出血
病例特殊性
这个病人诊断是食管静脉曲张，胃底静脉曲张不是很明显。分为三次治疗，第一次（14年7月10日）治疗了胃底与食管，第二次（14年7月28日）第三次（14年8月6）没有处理胃底，处理了食管静脉曲张。
治疗过程
第一次在胃底与食管连通的静脉内注射聚桂醇3毫升+人体组织胶0.5毫升+空气1.5毫升+盐水1毫升，于食管静脉曲张处分3点注射聚桂醇共27毫升。
第二次没有处理胃底，于食管静脉曲张内注射聚桂醇共10毫升。
第三次也没有处理胃底，于食管静脉曲张内注射聚桂醇共10毫升。
以下是15年9月8号复查图像：
以下是16年11月17日复查图像：（曲张静脉彻底消失）
术者治疗经验
我们是基层医院一般都是在清醒状态下做，可以减少误吸，有条件的地方可以麻醉下做，这样病人躁动减少，操作可以更从容；
如果是食管胃底连通型的静脉曲张一定在胃底把每一根血管都打胶阻断；
胃底静脉曲张重度的患者最好在治疗前给予做CT门脉重建，可以了解血管走形，制定下一部治疗方案；
最好在血管内注射，这样溃疡并发症少，疗效好；
溃疡的形成主要与是否注射在血管内有关，溃疡的形成与在黏膜下注射的胶量及聚桂醇的量有关；
注射时如果血管内压力不是很大，回血不明显，可以轻推聚桂醇，如果没有粘膜隆起，表明在血管内；
用透明针的优点是注射时可以看见回血，这样可以保证在血管内；
必要时可以镜子头端戴透明帽，一是可以起到减少食管蠕动对视野的影响，二是可以对出血点进行压迫；
单纯的食管静脉曲张不合并胃底静脉曲张的硬化治疗复发率低；
推胶后跟空气1.5毫升，不会造成空气栓塞，对预防粘针有很大帮助；
即使不小心粘针，不要惊慌，等待约1分钟，把镜子头端抵住粘针部位，拔取针芯，最大程度减少粘膜撕裂；
有脾肾分流的患者可以在胃底静脉曲张处打和谐夹后再硬化治疗，减少异位栓塞的风险，或在介入下行BRTO术，球囊封堵分流道后栓塞胃冠状静脉；
镜下操作一定沉着冷静，保持视野清晰，因为武器（针、胶、聚桂醇）在手上，一定要有必胜的信心，血止住了推回病房很放心，如果没止住推回病房凶多吉少。如果视野不清，急诊止血时很可能注射时注射到血管外也不用着急，聚桂醇量一般小于4毫升问题不大，但可以形成溃疡，一定注意术后管理，抗生素及PPI的应用。
术中注意细节
操作过程中有一些细节问题：床头抬高，这样可以很好的暴露胃底。注射前用盐水清洗注射部位，一是将胃底黏液清除，可以清晰显示注射部位。二是胃底有少量盐水不易形成血凝块的聚集；
如果注射部位针眼彪血，不要惊慌，立即在出血部位附近或血管来源端注射组织胶，可见胶水从破口处溢出，即封堵成功，可从容进行下一步治疗；
急诊止血时胃内积血较多，应快速寻找出血破口，直接组织胶封堵，不易恋战，完成后建议先回病房，待生命体征稳定后，再行食管胃底曲张静脉硬化术；
当出血量很大，淹没胃底造成视野不清时，可将病人翻转体位，改成右侧卧位，即可暴露胃底，寻找出血点；
出血患者做治疗时常规心电监测及保持静脉通路，可以给予生长抑素或垂体后叶素静点，一是可以维持生命体征，二是可以减少术中出血，保持视野清晰；
当食管注射部位出血时，可用镜身压迫止血，由于贲门括约肌的作用及胃镜的压迫一般可以止血，时间一般3分钟以内都可止住，如果出血量较大，可换用通明帽直视下压迫，或寻找胃底来源血管进行组织胶封堵；
护士配合过程中，可提前预充一根针备用，注射聚桂醇时可以减慢推注速度，如太快可造成血管破裂，粘膜下出血。推胶时可适当加快速度，太慢可造成粘针。注射聚桂醇时可实时报毫升数，给术者很好提示已灌注多少量；
注射时出现血肿可能是注射速度过快，造成血管破裂，或针扎得太深，扎穿了粘膜下血管的穿通支，注射时最好随着呼吸及血管的蠕动将针旋在血管内。如果血肿较大可在血管来源端充分组织胶封堵，用针挑破血肿部位开创放血，减轻压力。
术后治疗
我们现在一般是10天左右连续做两回，2月后复查，有残余血管继续处理；
病人回病房后当天晚上就可以流食，嘱患者把床头抬高，减少胃酸侵蚀注射部位。嘱患者可以进食后增加鸡蛋，瘦肉，牛奶，及夜间加餐，增加营养，提高外源性蛋白的补充，以利伤口的愈合。以上方案需在没有肝性脑病的患者实施；
术后复查发现食管瘢痕狭窄是，往往由于在同一平面注射及没有注射到血管内造成，可以给予球囊扩张或可取出金属支架植入扩张。
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