中医书友会第2615期
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I导读：消化性溃疡病因病机复杂，本文从不同的角度和不同的方面论述了消化性溃疡证治的经验，干货满满，分享出来供大家学习。（编辑/徐靖婷）
消化性溃疡论治
作者/姜春华等
姜春华论
我对消化性溃疡之疼痛剧烈，遇寒而发者，常用制川乌6克，肉桂3克，乳香9克，九香虫9克，高良姜6克，常可应手取效。有的病人脘痛彻背，背痛彻胸，可用全瓜蒌15克，薤白头9克，太子参9克，我体会太子参补的作用不大，对胸膈痞闷效佳。消化性溃疡见有腹胀者，轻的用藿苏梗，重的用大腹皮和子各9克，我体会川朴用于腹胀效不佳，只好用于胸闷。吞酸者，常用煅瓦愣12克，煅牡蛎15克，一定要打碎用，用整个的效不佳。应用中药抗酸，药量不宜过大，不然反使胃酸过多，我曾遇有些人因服抗酸剂过多（各60克），而致通宵不寐，以后予以减量即好。另，白螺蛳壳抗酸作用也佳，最好用农村土墙上之白螺蛳壳，因年久松脆，易于捣碎溶解而起效。口苦内热者加黄芩9克，川连3克，山栀9克。有舌紫、痛处拒按、黑粪等瘀血见症者，常用生川军9克，刺猬皮9克，䗪虫6克。对有嘈杂者，可用白扁豆、山药、麦冬以养胃为主。噫气不除者加旋覆花、梗各9克，藿苏梗各9克；便秘加望江南15克，瓜蒌仁9克。消化性溃疡处于缓解期，我以扶脾养胃、和中理气之六君子汤加减为主。脾胃虚寒加黄芪12克，高良姜6克；中气不足加升麻6克，柴胡9克；肝气郁结者加柴胡6克，白芍9克，广郁金9克。以往曾治一张姓农民，宿有胃溃疡，因天热饮冷，遂致胃寒剧痛，曾注射杜冷丁亦少效，余用制川乌6克，肉桂3克，高良姜6克，乌药9克，一剂而愈。又治一教师，胃痛持续年余，再药罔效，钡餐检查诊为胃溃疡及胃粘膜脱垂症。痛有定处，如锥刺刀割，胃部坚硬拒按，大便色黑，舌质紫暗，边有瘀斑，脉弦涩。久病入络，瘀血内停，药用丹参、当归、桃仁、三棱、莪术、九香虫、刺猬皮、五灵脂、生大黄各9克，红花6克，乳香、没药各15克，全瓜蒌12克。药后得畅便3次，胃部坚硬感消失，服5剂后胃痛已止，大便转黄，原方去大黄，续服七剂而愈。另一干部，患胃及十二指肠复合溃疡，脘痛近2月加剧，食后胀满，嘈杂灼热，泛恶吞酸，口苦便秘，舌苔黄厚腻，脉数，用藿香、佩兰、黄芩、枳壳各9克，苍术、茯苓各12克，川朴花、川连各3克，苡仁、瓦愣子、白螺蛳壳各15克，望江南30克。7剂后胃痛吞酸大减，大便得通，原方去佩兰加蔻仁。续服14剂，诸症消失。从前陈嘉庚先生取经验方良附丸赠送病人（香附子、高良姜水泛为丸），用之颇验。我下农村时所见胃痛多为虚寒型，亦用此丸，颇获良效。消化性溃疡在许多情况下，可归属中医肝气犯胃范畴。其临床症状可见胃中嘈杂、灼热而痛，伴两胁痛或胀、性情暴躁、不思饮食、嗳气吞酸、口干咽燥、口渴心烦、干呕呃逆、唇红、舌红少苔甚则光剥、脉细数等。肝气之所以能犯胃，往往与肝阴不足有关。导致肝阴不足常见有几种情况：其一，肝气郁而化火伤阴；其二，过食辛燥之品；其三，肝血虚进一步发展；其四，肾阴亏损引起，即水不涵木。由此而肝失柔和之性，疏泄不调，从而横逆犯胃，造成胃脘疼痛。临床上这种胃痛也往往受情志刺激和过度劳累而发作。可见其病本为肝体失涵而肝用失调。在施治上不同于肝胆实火犯胃，肝胆实火犯胃宜用辛散和苦辛药物。然而肝阴不足，肝气、虚火犯胃不能用此法，否则更伤阴液，倍伐肝气，必须柔其体而制其刚，一贯煎为其理想方剂，方中生地、杞子补肾，即“虚则补其母”；肝体不足，肝用偏颇，当清金以制肝，用沙参、麦冬；当归补血；川楝子以制肝气之有余，使肝体得柔，肝用不悖，胃腑即安。然而，由于肝体不足，肝之疏泄功能被损，故疏肝之品亦当随证加之。疏肝之品往往易劫肝阴，所以应选择既疏肝又不伤阴，既理气又和胃之品，如绿梅花、生麦芽、佛手片之类。处方时常用生地黄24克，北沙参9克，杞子12克，当归9克，麦冬9克，川楝子9克，玫瑰花3克，绿萼梅4.5克，治肝胃阴虚，肝气犯胃型消化性溃疡，收效颇为理想。若有吐酸加海螵蛸9克，煅瓦愣子12克，若脘胀、纳差者又加砂蔻仁各2克。蒲公英一味，据我临床体会，既能清热，又能养阴，也常可加入。痛虽责之胃，病机却不能不涉及肝脾，论治自需从肝脾胃着眼。临床体会，胃脘痛迁延经年，每有蕴热，辛燥之品万难合辙。然痛必气滞，肆意寒凉，气机更碍，且肝失疏泄，脾胃升降乖常，清无所归，浊无所降，是以脘腹胀满与噫嗳酸苦等症并见。太仓热扰，甚至耗阴损络，或嘈杂，或燔灼，或便血，虚中夹实，病变蜂起。余于斯证，独宗吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说，主张寒温相适，升降并调，营阴兼顾，虚实同理。适寒温，恒取苏梗之辛香微温，“敛木气横逆，散肝经郁滞”，配黄芩、连翘之苦寒清热，“入胃以和胃阳而与脾阴表里”；调升降，恒取柴胡之轻举畅达，“引脾胃清气行于阳道”，配旋覆、代赭之和胃降逆，“雜其阴气，宣发胃阳”；顾营阴，恒取丹参之和营活血，配芍药、甘草之甘酸化阴，缓急止痛，“行营气而泻肝木……和逆气而补脾土”；理虚实，恒取孩儿参之健脾安中，配香附、枳壳之理气除满，“气顺则胸膈利”。上列药物，分之似嫌支离无序，合成汤剂，实为芍药甘草汤、旋覆代赭汤、香苏散、柴胡疏肝散诸方之复合，温凉通补，堪符衡平之旨，庶几缓缓图功。此外，忆昔参加农村卫生工作时，尝拟订一方，采用炒白术30克，炒白芍30克，水炙甘草6克，浙贝母30克，制香附20克，炒枳壳15克，川楝子30克，砂仁15克，凤凰衣9克，食盐30克，十味共研细末为散。遇胃溃疡、疼痛泛酸病人，嘱依方配制，日服二次，每次一汤匙，温开水调送。止痛颇灵速，屡试屡验，供医者参考。消化性溃疡的中医辨证比较复杂，临床证型可分很多，但简而言之，从整体论，消化性溃疡病久必虚，一般以补为主。我常用下方治疗，党参12克，白术15克，茯苓12克，白芍15克，甘草15克，姜川连3克，吴萸1.5克，瓦楞子30克，苔腻加半夏9克，陈皮6克。如舌红脉数，有阴虚表现，以养胃阴为主，方用石斛15克，太子参12克，冬术9克，茯苓12克，川连3克，吴萸1.5克，白芍15克，甘草4.5克，痛加川楝子9克，元胡9克。有时痛处拒按，属于实痛，以五香丸主之；寒痛者，畏寒，按之较舒，以良附丸为治；热痛，痛有定处，按之更甚，以左金丸、金铃子散主之。对消化性溃疡并发呕吐，轻者用左金丸；稍重加二陈汤；再重加旋覆代赭汤；若仍不效，再加乌梅。无效应疑及肿瘤，需详加检査。消化性溃疡脘痛日久，不可俱谓虚证，临床上属实者也复不少。其实证大致有两类：一类为日久化热。朱丹溪云：“治心胃痛当分新久，若初起因寒因食，宜温散；久则郁而生热，热久必生火，若用温剂，不助火添邪乎？”故古方治久胃痛多以山栀为向导，旨意深远。民间单方用生山栀子15只，连翘炒焦，与川芎3克，生姜汁5滴，水煎服，可使胃痛迅速缓解。另一类为久痛必瘀，余习用小瓜蒌1只，红花4克，炙甘草6克，水煎服治疗。方中瓜蒌、红花宣化瘀浊，辅以甘草缓中止痛，临床用之颇验。疼痛顽固者，加上醋炒五灵脂以增强活血止痛之功，效果更佳。有时还配合散剂止痛，如五香粉（沉香、降香、木香、檀香、乳香等分，共研细末）3克，日2~3次。吞酸虽有寒热夹杂之分，皆以左金丸、乌贼骨为主治之。我对消化性溃疡属于中焦虚寒者，治以温中健胃法，常用黄芪建中汤加减：炙黄芪15克，桂枝10克，炒白芍15克，炙甘草9克，煅瓦愣15克，高良姜9克，红枣6个，饴糖（冲服）30克。每天1剂，煎2次和匀，分3次，于食前1小时服或痛发前服。痛甚不解者上方加元胡粉（分冲）6克、白屈菜10克、罂粟壳9克、荜茇6克、天仙子粉3克（上药选用1〜2味即可）。二甘散：甘草150克，甘松90克，煅牡蛎300克，曼陀罗花4.5克。共研细末，每服3〜6克，日3次，食前服。和胃散：乌贼骨粉85克，浙贝母粉15克，甘草50克，曼陀罗花1.5克。共研细末，每服3〜6克，日3次，食前服。不服汤剂者，可用溃疡1号片：黄芪300克，甘草300克，云苓300克，肉桂30克，煅瓦愣100克。以前三味制成浸膏，后两味研细末纳入其中，和匀压片。每片0.5克，每服5〜6片，日3次，食前服。如为肝郁气滞或肝气犯胃，治以疏肝和胃，理气降逆。肝气条达，胃不受侮，则胃自安而疼痛自止，溃疡可愈，用疏肝和胃汤加减：沉香粉（分冲)3克，广木香6克，甘草9克，炒白芍15克，清半夏10克，柴胡10克，甘松10克，煅瓦愣15克，元胡粉（分冲）6克。每天1剂，煎2次和匀，日3次，食前服。有食积加焦三仙各10克、炙鸡内金9克以消导之；泛吐酸水带苦味、舌红苔黄者为肝火犯胃，加川连5克、吴茱萸1克、蒲公英15克，以清肝和胃；大便秘结加大黄粉（分冲）1〜2克或番泻叶3〜5克开水泡饮之；痛其不解加白屈菜10克。胃与十二指肠溃疡，临床主要表现为脾胃虚寒和湿热中阻两大类型。脾胃虚寒性溃疡病宜补气温中、养血止痛。偏于气虚者用黄芪建中汤加党参；有血虚现象者用当归建中汤加阿胶；阳虚有寒者用《千金翼方》的芍药黄芪汤（芍药、黄芪、桂心、甘草、白芷、生姜、大枣）加炮姜、熟附子。湿热中阻性溃疡病全身情况一般较好，治宜化湿清热、解郁止痛。《寿世保元》中的清郁二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草、苍术、黄连、栀子、香附、枳实、神曲、川芎、白芍）和茱连丸（苍术、半夏、茯苓、黄连、陈皮、吴茱萸）均为有效方剂。在具体运用中，必须区别偏湿、偏热和肝气犯胃的轻重，遣方用药要有重点。偏于湿者，用药应以苍术、二陈、吴茱萸为主；偏于热者，用药应以黄连、栀子为主；肝气犯胃者，用药应以芍药、吴茱萸、香附、枳实、神曲为主。治疗湿热互结的病证，用药较难，燥湿易助热，寒凉则碍湿。一般应以燥湿为主，清热为次，理气为佐，使湿袪热孤、郁解火降。切勿过用寒凉，以致损伤脾阳，贻误病机。另外，在溃疡病发展变化的过程中，往往出现虚实相兼、寒热错杂的现象，临床务必细心体察。如患者有胃脘灼热感，或因饮食、服药、吸烟而黄染的假苔和不欲饮水而引起的小便黄，误认为胃火而使用苦寒泻火的药物；见有白厚松浮或剥脱的舌苔，误认为湿痰邪实而使用燥湿化痰的药物；中阳虚哀，血虚不荣的久痛，误认为久痛入络而使用活血化瘀的药物；对脾胃虚弱、运化失司的大便难，或湿热中阻、升降失常的大便秘结，误用攻下的药物；对因服燥湿化痰药物而暂时引起的口干，误用甘寒养阴、助湿生酸的药物。察舌时由于病人伸舌用力而出现的舌质紫暗、少津，误认为血瘀阴亏而使用活血养阴的药物。这些情况，只有在临床辨证中善于识别疾病的实质，才能正确运用有效的治疗方法。忆家父陈耀堂教授治疗十二指肠球部溃疡，因其腹痛喜按，得食则减，受寒则发，苔多薄白，舌质偏淡，故认为多属虚寒，以黄芪建中汤为主治疗，并重用肉桂多能获效。对胃溃疡之属于虚寒者亦可用之。但胃溃疡合并慢性浅表性胃炎者较多，口苦舌干，苔多薄黄或黄腻，脘痛绵绵，迁延时日，则久痛入络者不可用黄芪建中汤，常用方为：苏梗9克，白芍15克，川楝子9克，炙甘草9克，制香附6克，全当归9克，川贝母6克，旋覆花9克，煅瓦楞15克，半夏9克。偏寒加高良姜4.5克，吴萸1.5克；偏热加川连3克，姜山栀6克；吐酸水加左金丸3克，乌贼骨12克；便秘加麻仁12克，望江南15克；纳呆加鸡内金9克，谷麦芽各15克，苔腻加川朴、茅术各9克。有瘀加乳没各15克，失笑散（包煎）2克。此外，对消化性溃疡的疼痛，常用乳香、没药，通过反复精制，研成细末，装入胶囊，每次服3〜5个，对止痛有良效。他认为消化性溃疡与皮肤上的溃疡一样，都可用乳香、没药（外用药名海浮散）来生肌收口，与今之用锡类散治消化性溃疡之原理相似，但此二药在内服时必须去除杂质，效果才好。我曾问对消化性溃疡处方中为何常用川贝母，家父说这是丁甘仁先生的经验，当时也不知何故。但用之有效而沿用。今知川贝母有类似阿托品样的解痉、抑制胃酸分泌的作用，这一点也为我后来做的研究所证实，见：《上海第一医学院学报，1966,4:21》。另旋覆花主治胁痛，胃脘痛流窜两胁时用之多效。过去丁先生常用旋覆新绛汤治胃痛之久痛入络者，现新绛药店已不备，此药是否应淘汰，似值得研究。家父还主张消化性溃疡治愈后，应防其复发，可用黄芪建中汤巩固一段时间，也可不服药，而以谷肉蔬菜，食养尽之。消化性溃疡不宜吃酸物，因“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，故过酸的水果、酸梅汁均不宜。食物应“热勿灼灼，寒勿沧沧”，平时宜多食粥，用糯米及山药粉煮粥常服有效。凡嘈杂善饥者，可用黑枣蒸熟，每次嚼服5〜6个即可。我治消化性溃疡基本按照上述处方加减，但方中白芍与甘草用量均偏大，需用15克，炙甘草有时用至30克，取甘以缓之，也曾单用甘草流浸膏治消化性溃疡获效。现知甘草中有生胃酮，可使胃黏膜获得再生，更信前人经验之可贵。但如用量过大见有水肿或高血压出现时（并不常见，比用生胃酮的副作用小得多）可以加茯苓、泽泻以利水排钠，即可防止。对溃疡病之病痛剧烈者，常加乌贝散（乌贼骨80克，川贝母或大贝母15克，甘草5克）研粉吞，每次15克，一天3〜4次，常有效。据我们过去研究，乌贼骨的制酸作用优于氢氧化铝、氧化镁、氧化钙、胃舒平等西药；胃气宜降，故方中常用旋覆花和代赭石，尤其是代赭石对止痛作用甚好，机理不明。过去我在病房对某些病人曾有意识的在一基本方中加或不加代赭石，其止痛作用大异。在农村参加卫生工作队时，有时用鸡蛋壳，煅后研末，吞服3克，制酸止痛作用也佳。有时加红木香等份，共研细末吞服也可。
