早读 | 如果内固定技术也有等级之分，测测你属于哪一级！
临床工作中大家应该有发现，专家们面对琳琅满目的内固定器械，总是能迅速锁定最合适的且快速安全植入，成功率也非常高。选择标准是什么，快速植入的秘籍又是什么？我们怎样才能像专家们一样游刃有余的做好内固定呢？
01
知识理论级
「内固定技术」，简单来说，就是指当发生骨折时用螺钉、钢板、髓内针、钢丝等物直接在断骨内将断骨连接固定起来的手术。骨折内固定其实也没有那么神秘，是每位骨科医生必须具备的技能。
按照骨折固定稳定性，又可分为绝对稳定（如关节内骨折、简单的骨干部骨折）和相对稳定（如粉碎性骨折）。
1）绝对稳定：
拉力螺钉/ 钢板
加压钢板
2）相对稳定：
髓内钉
外固定
桥接钢板
螺丝钉：用于骨折部位固定的内固定器件。单独或与接骨板组合使用。有皮质螺钉、松质骨螺钉、自攻螺钉、自钻螺钉、空心钉、锁定钉、钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉等。常用的有松质骨螺钉、皮质骨螺钉和空心螺钉等。
接骨板：带孔板状骨折内固定器件。常与骨螺钉或接骨丝配合使用，分为普通接骨板和加压接骨板两类，根据不同用途可制成条形、Y形、L形、T形等。
髓内钉：有三个棱角，打入髓腔内，有三个点卡在髓腔内壁，骨折断端不易发生旋转，固定牢靠，术后一般不需要外固定。大致分为普通髓内钉（非交锁）和交锁髓内钉。
不锈钢丝：钢丝具有直径细和可屈的特点，可以穿过骨内人工隧道环扎或固定，能有效地保持某些骨折的复位。
不锈钢带：易改形，坚韧，捆扎后只是钉突与骨面接触，带与骨面之间留有间隙，不致影响骨面血液循环，而且固定的较坚固。
克氏针与斯氏针：用途广泛，多用于肢体骨折骨牵引。直径小于1.5mm的称为克氏针，大于1.5mm的称为斯氏针。
固定的作用：为了维持已整复的位置，实现解剖复位；保证骨折端血运，保障正常骨愈合过程的进行；坚强内固定，为早期的肌肉关节活动创造条件；镇痛、解除肌肉痉挛及预防继发损伤，使骨折一期愈合。
这些都是最基础的骨折内固定技术相关知识，但你若问如何运用？选择原则是什么？--答案：根据个人经验合理选择！
02
动手实战级
临床工作中，大部分情况下都是可以根据临床实际很好的制定内固定策略，并安全准确的植入。
钢板：常用于骨干或干骺端等特殊部位。普通钢板长度应为骨干直径的4~5倍；钢板与固定的螺丝钉材质保持一致；至少要固定两枚螺丝钉控制旋转轴线。
如锁定钢板：
1.如果没有良好的皮质接触或骨折端加压，使用锁定接骨板，尤其是不锈钢接骨板，会因刚度过大，消除骨折部位的有利微动，阻碍骨折二期愈合；
2.如果术中实施牵引，再施以锁定接骨板固定，骨折断端间隙将被保留，导致骨折延迟愈合或不愈合；
3.如果简单骨折未复位、加压，载荷经接骨板传递，产生应力集中，易导致接骨板断裂。
螺丝钉：螺丝钉必须与骨干垂直；穿过对侧皮质骨，钉头露出骨外2~3mm；钻透直径与螺丝钉柱直径相同；置钉顺序、螺钉数量、排布需严格把控，规范置钉可节省很多不必要的麻烦
如楔形骨折（B3）：
1.以1-2枚拉力螺钉垂直骨折线进行加压，拉力螺钉可通过钢板，或不通过钢板；
2.再打钢板两末端锁定钉；
3.再于骨折区两旁各打一枚保护螺钉（锁定钉）。
保护螺钉与末端螺钉间视情况再各加打1~2枚锁定钉。但仍需注意遵循长钢板、少螺钉的应力分散原则。
髓内钉：适用于多段骨折、粉碎性骨折(需相对稳定固定符合髓内钉固定原理)、某些 Gustilo Ⅰ、Ⅱ型开放骨折、多发性损伤、某些不愈合或加压钢板固定失败、皮肤条件较差(如烧伤)、骨质疏松性骨折(最适合髓内钉固定)等。
技术要点：针嵴向外，凹面向内（V形针）；防止卡针，如果是粗细问题，则可通过更换细髓内钉或扩髓来实现，如果是方向不对，卡针时容易出现边打边退，切勿强行打入；要注意防止断端分离（骨折端分离多是由于髓内钉方向偏斜或粗细不适所致），可重新调正打入，消除间隙以免形成迟缓愈合或不愈合。
长骨干粉碎性骨折--推荐髓内钉：
1.符合髓内钉适应症；
2.生物学优势：对软组织条件的要求低、对软组织的二次损伤小、扩髓的自体植骨效应、闭合手术、出血少；
3.力学优势：中轴支撑，轴向固定；弹性固定，符合粉碎性骨折的固定要求(相对稳定原理)；
4.髓内钉的发展；
5.手术技术的提高。
临床工作中，通过不断的积累、学习大咖的成功经验，力争将每一次手术做好，减少固定失败和术后并发症。
03
思考创新级
在熟悉的基础上更进一步，虽然是很常用的内固定器械，但喜欢深入研究其更巧妙的用法，不仅要将手术做好，更要做精，有自己“原创”的心得体会和经验技巧，尤以克氏针最常见。
【克氏针导向作用】将克氏针紧贴于骨表面插入，可以为后续的钻孔、置入螺钉提供导向作用，提高成功率（常用于骨盆、股骨颈、股骨髁等位置）。
【克氏针过线技术】穿针引线是骨科手术的基本功，运用钢丝或缝合线作捆绑固定时，使用与针头相连的小输液器管，套在2.0克氏针上，里面可以夹入一根引导线，进行引导穿过骨骼。
【克氏针撬拨技术】U型克氏针，利用杠杆原理，对侧方移位的骨折端进行撬拨，前提是骨折端得充分牵开，没有骨性阻挡。
【克氏针钢丝缝合技术】先将克氏针插入双侧皮缘的真皮层内，然后用钢丝经克氏针缝合，这样操作可以分散皮缘的牵引拉力，使得创面愈合能力增强。
【克氏针皮肤牵张术】将克氏针穿入双侧皮缘内，组成菱形，使用手套橡皮条进行弹性牵引，逐渐闭合创面。
【克氏针内铰链技术】对于外翻型后外侧旋转不稳的损伤，外侧副韧带尺侧束的损伤一期修复后仍然不稳的，可运用克氏针内铰链技术来增加稳定性。
克氏针，对于骨科医生在来说虽再熟悉不过了，尤其是创伤骨科医生，克氏针的使用已成为一种日常。但你是否曾想到，原来普通的克氏针竟然有这么多“五花八门”的妙用？骨科大咖又是经历了怎样曲折、复杂的过程才能将内固定运用得如此出神入化？为什么他们就能成功呢？先问一句：你做了多少、想了多少、总结了多少、研究了多少。