当抗肿瘤药物遭遇心血管病……
复旦大学附属中山医院
王春晖
数据显示，全球人口疾病死亡率排前两位的分别是心脑血管疾病和恶性肿瘤。近年来，随着肿瘤诊疗水平的不断提高，尤其是通过基因组学检测实施精准治疗，使得肿瘤患者生存期不断延长，多种类型的肿瘤经过治疗已成为一种可控的慢性病。但值得注意的是，有近半数的肿瘤患者最终并非死于肿瘤本身的进展，心血管病即是其中最重要的非肿瘤死因。究其原因，部分抗肿瘤治疗可以直接导致心血管病或增加其发生的风险。
有些抗肿瘤治疗（如靶向药物）的心血管毒性通常是可逆的，停止治疗后即可恢复。有些抗肿瘤治疗（如蒽环类）尽管会造成不可逆的心肌损伤，但通过筛选高危人群，并尽早进行预防和干预是可以避免和延缓心血管毒性发生的。因此，作为肿瘤患者和家属，密切关注相关心血管病的症状和体征，规律随访进行血压监测、心电图、心超等检查对于防止肿瘤和心血管病这两个威胁人类健康的“杀手”联手是大有裨益的。
蒽环类：多柔比星、表柔比星、吡柔比星、阿柔比星、伊达比星、米托蒽醌
可引起急性、慢性和迟发性心脏毒性，因此这类药物都有终身剂量限制，而且会联合使用右丙亚胺来预防其心脏毒性。急性毒性多发生于给药后几小时或几天，表现为短暂、可逆的心律失常。慢性毒性出现在给药后一年内，临床表现类似于心肌炎（左心室功能障碍）。迟发性毒性可在治疗结束后数年甚至数十年间发生，表现为左心室功能障碍，最终导致充血性心衰，表现为呼吸困难、胸痛、水肿等。蒽环类心脏毒性的高危因素包括年龄>65岁或<18岁、女性、联用紫杉醇或环磷酰胺或曲妥珠单抗、纵隔放疗史、吸烟、合并基础心脏疾病或糖尿病等，具有以上特征的患者应格外重视。
氟尿嘧啶类：氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、替加氟
主要与心肌缺血有关，多发生于首次给药后，常见症状为胸痛、心悸、呼吸困难及低血压等并可引起心肌梗死、心律失常、心源性休克及心搏停止等严重不良反应甚至死亡。通常停止给药后及给予药物治疗后缺血症状可以改善，恢复用药后再次复发。联用顺铂、合并基础心脏疾病为高危因素，对于有替代治疗方案的患者通常医生会选择其他抗肿瘤药物。
紫杉醇（卵巢癌、乳腺癌、肺癌）
无症状的窦性心动过缓、房室传导阻滞和低血压最常见，偶尔可致心动过速、心肌缺血或心肌梗死。心动过缓通常发生在几小时内，治疗结束后消失，无需特别处理。
环磷酰胺
可以表现为心律失常和传导紊乱甚至心脏骤停、心包炎继发心包积液进展成心包填塞、急性心衰，这些都会给肿瘤患者带来致命的后果。急性症状通常发生在给药后1至2周，和单次给药剂量较大有关，而年龄>65岁和蒽环类药物应用史或纵隔放疗史为高危因素。
曲妥珠单抗（乳腺癌、胃癌）
无症状的左室射血分数下降最常见，通常在定期监测中发现，患者不用特别担心，规律随访即可。部分患者可以继发症状性的充血性心衰，表现为呼吸困难、胸痛、水肿等，一旦出现这些症状应及时就医并停药。曲妥珠单抗心脏毒性的高危因素包括年龄>50岁、吸烟、肥胖、联用蒽环类药物或既往应用史、合并基础心脏疾病等，具有以上特征的患者应格外重视。
拉帕替尼（乳腺癌）
少数患者出现无症状的左室射血分数下降，极少数会继发症状性的充血性心衰，安全性显著高于曲妥珠单抗。
贝伐珠单抗（肠癌、肺癌）
最常见的不良反应为高血压，在治疗过程中随时可能出现，并与剂量呈相关性，给予相应的降压治疗即可。严重的高血压危象可导致高血压脑病和蛛网膜下腔出血，但绝大多数患者经过降压治疗后可好转并不影响继续使用贝伐珠单抗。贝伐珠单抗致高血压的危险因素包括高血压既往史、年龄>65岁、吸烟、高胆固醇血症等。少数患者可能出现心力衰竭、增加血栓形成风险造成心肌缺血/梗死。
瑞戈非尼（肠癌、胃肠道间质瘤）/ 舒尼替尼（肾癌、胃肠道间质瘤）
均为多靶点抗血管生成药物，因此高血压为最常见的心血管不良反应。此外，瑞格戈尼可能导致心脏缺血和梗死，表现为胸闷、胸痛、气促等，眩晕。舒尼替尼可致左室射血分数下降、外周水肿，此外可引起QT间期延长继而出现致命性尖端扭转室性心动过速，患者应规律随访心电图和电解质（镁、钾）。
达沙替尼（白血病）
可引起液体潴留，因此水肿（表现为外周水肿、胸腔积液和心包积液）发生率较高。肺动脉高压也多次，通常在停药后可逆，但部分患者停药后也无法完全恢复到正常水平。
药师提醒：
从传统的细胞毒性药物到兴起的靶向药物，心血管毒性越来越受到重视。目前，对肿瘤患者心血管毒性的关键控制环节是预防，而患者和家属了解相关知识对于有效预防具有重要的意义。而新兴的肿瘤心脏病学也旨在早期评估肿瘤患者的心血管毒性风险，密切监测并控制因肿瘤导致的心血管病。
复旦大学附属中山医院作为心血管、肿瘤诊疗综合实力较强的医院也已开展肿瘤心脏病学MDT门诊，由心内、肿瘤、普外、临床药学等多个科室专家共同为肿瘤患者的心血管安全保驾护航，有文中相关心血管症状或既往心血管病史的肿瘤患者需要时可以就诊咨询。MDT门诊时间：每周五上午，地点：15号楼3楼。
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