【广西群读片系列】以左锁骨上肿物首诊＋癌性淋巴管炎表现，你能想到啥？
广西群读片系列
美好的一天从读片开始
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
微信群内头脑风暴
黄高晓:
中年女性，左锁骨上窝淋巴结肿大，右肺上叶底段、中下叶弥漫小结节，淋巴管周围分布，基底部小叶间隔结节状不规则增厚，右肺肺门占位，支气管壁厚狭窄堵塞，支气管塑型如指套。引流淋巴结、肺门、纵隔多组淋巴结肿大，部分融合，右内基底段纵隔侧实变。定位肺内，定性恶性肿瘤:腺癌>小细胞肺癌>鳞癌
go and see:
癌性淋巴管炎
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中轴间质多发结节，恶性肿瘤没问题。 坏死明显，腺癌 放射线: 右肺透过度减低，支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，右肺下叶沿着支气管血管束走行实变部分呈套袖征，下叶支气管受压变窄，边缘模糊，锁骨上淋巴结肿大，淋巴增殖性病变，淋巴瘤？腺癌并癌淋？ 一切∮随缘: 双肺似有弥漫性小粟粒样结节，结节密度偏淡，右肺弥漫性树丫状，右肺下叶多条实变影，延支气管长轴生长，支气管堵塞不明显，似有中轴间质增厚，伴有小叶间隔增厚，左侧锁骨肿物来诊，考虑: 1:支气管结核 2:淋巴瘤 3:转移?建议增强及锁骨下肿物穿刺活检。 知足＆长乐: 癌性淋巴管炎 若晗: 右下肺病灶，无渗出，支气管截断，结合左锁骨上淋巴结肿大，考虑腺癌可能性大 姜春雷: 腺癌并癌性淋巴管炎 rouzao: 癌性淋巴管炎，首先考虑腺癌 冰柠雨露: 恶性是一定的了，有癌性淋巴管炎，先考虑腺癌 谢加平: 右肺下叶不规则斑块病灶及融合，后基底支气管针尖狭窄，右肺中轴间质增厚，小叶间隔多发微小结节，右肺下叶恶性占位（肺炎性肺腺Ca），并右肺Ca性淋巴管炎，纵隔多发淋巴结转移肿大。 G,G,study: 源头看来后基底段 谢加平: 左锁骨无痛性淋巴结肿大，方向示恶性了 农远海: 是不是临床觉得直接活检更好 患者一直没有肺部体征吗？@韦红星，天等县人民医院放射科 一切∮随缘: 没有增强，资料不全 嘻嘻🤭: 53岁女性，发现左锁骨上肿物1月余。右肺下叶局部支气管呈针尖样，右肺下叶可见肿块影，中轴间质增厚，右肺小叶间隔结节样增厚。纵隔内肿大淋巴结融合，之间未见明显脂肪间隙。右肺门淋巴结肿大。少量心包积液。考虑腺癌伴癌淋，鉴别小细胞肺癌伴癌淋，结节病。 冰柠雨露: 我又看了看，几乎右肺都波及到了，只有腺癌才会这么干 农远海: 这么大的肺部病灶，不应该啊，右下肺支气管都堵了 知足＆长乐: 没有呼吸道症状，体征，就是正常呗 没症状更坚定恶性了 谢加平: 中轴间质增厚，淋巴起源？ 农远海: |
病例结果：宫颈腺癌肺转移
出院时情况:患者诉胃区疼痛，无下腹疼痛，无腹胀，咳嗽，咳少许粘痰，无发热，无阴道流血，二便正常。查体：生命征平稳，心肺检查未见异常。双侧锁骨上触及多个肿物，较大位于左锁骨上窝，大小约2.5×2.0cm，质硬，边界不清，部分相互融合成团，无压痛，活动度差。腹平软，肝脾肋下未触及，胃区压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。未妇检。
出院诊断：宫颈腺癌 ⅣB期
说在后面的话
影像与临床：
1.发现左锁骨上拇指大小肿物1月余。
没有咳嗽咯血等呼吸道症状。
没有发热。没有便血、贫血等记载。
2.右肺散在不规则片状高密度影，密度较均匀，边界不清，下叶内中带近肺门处呈大片实变影，部分穿行支气管狭窄，未见闭塞。
3.右肺较广泛小叶间隔增厚，沿小叶间隔及血管支气管束见微小结节影。
4.右肺门、纵隔、双侧锁骨上见多数肿大淋巴结，其中左锁骨上淋巴结较大较多。
5.双侧胸腔未见积液。
综合分析：
1.右肺片边界不清状影，且见较为典型的癌性淋巴管炎影像学表现，支气管改变相对不够显著，肺门淋巴结转移等，都使人高度怀疑来自肺部的恶性肿瘤—肺腺癌！
2.一般而言，左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）肿大在肿瘤诊断中具有较为特定临床意义，它更多见于来自腹腔脏器癌肿的淋巴转移，尤其是胃癌！其他如食道癌、直肠癌、宫颈癌也可以，但相对少见一些。
左肺上叶癌肿可以淋巴转移至此处。我们知道肺癌淋巴转移大多沿纵隔右侧上行。
3.淋巴转移是宫颈癌最主要转移途径之一，而非血道。
本例宫颈癌病理诊断当无异议，锁骨上肿大淋巴结也符合其转移途径。
4.右肺病变或改变，它们与宫颈癌同源吗？
它们真是来自宫颈吗，宫颈癌通过什么途径到达右肺，右肺病灶具有转移瘤形态特征码？
文献学习-关于肺转移性恶性肿瘤
肺组织具有丰富的毛细血管，体内各种癌瘤的癌细胞和瘤栓都要流经肺部，因此肺是各种癌瘤最常见的转移部位之一。据报道在死于全身各种癌瘤患者中，有30％发生肺转移。
一、病因与发病机理
全身各器官的恶性肿瘤，均可转移到肺部，主要转移途径为血行、淋巴管循环及邻近的恶性肿瘤直接蔓延三种。原发肿瘤以何种方式转移到肺部，取决于原发肿瘤的种类、病理类型及所在部位。
1、血行转移
一般身体远端部位的肿瘤以血行转移为主，癌瘤组织侵人血管，瘤细胞及瘤栓通过肺动脉扩散到肺部，或经门静脉转移到肝脏的癌瘤再经下腔静脉转移至肺。原发肿瘤也可循淋巴管引流到胸导管，经锁骨下静脉再侵犯到肺部。常见的原发肿瘤有绒毛膜上皮癌、肝癌、胃癌、甲状腺癌、前列腺癌等。
2、淋巴道转移
肺部含有丰富的淋巴组织，因此原发肿瘤可经淋巴系统侵犯到肺部。消化系统肿瘤易发生淋巴转移。常见的原发肿瘤有胃癌、胰腺癌、前列腺癌等。
3、直接蔓延
通常邻近脏器的原发肿瘤可直接侵犯到肺部，如乳腺癌、食道癌、胰腺癌及贲门癌等。恶性纵隔肿瘤及胸壁肿瘤也可直接累及胸膜并向肺内转移。
二、X线表现特点
肺转移性恶性肿瘤的x线表现多样，血行转移者常呈粟粒状或结节状阴影，呈弥漫性分布，其大小不一，但边缘清楚，常无分叶和毛刺。甲状腺癌常呈弥漫性结节状，临床上以女性多见。绒毛膜上皮癌的转移灶多呈棉花团状，边缘较模糊。肉瘤转移灶边缘多光滑整齐。经淋巴系统转移者多数有淋巴结肿大及斑点条索癌性淋巴结炎征象，有时呈现片状模糊阴影。孤立性转移灶一般少见，但可发生在乳腺癌、子宫颈癌病例中。少数肺转移瘤可并发癌性空洞或钙化，累及胸膜时可表现有胸水征。
三、肺CT表现特点
早期肺转移瘤病灶较小，症状少，往往缺乏典型的x线表现，易为医务人员误诊，故及时进行肺CT扫描，有助于发现常规x线片上不易发现的部位病变，如胸膜下、肺尖、膈肋角的病变，以及直径在2—3mm的小结节。肺CT还有助于癌性空洞、癌性淋巴管炎、胸水的分析判断oHRCT对小结节性病变能更好地显示肿块结节的形态特征，如发现钙化，显示肺小叶间隔改变，对癌性淋巴管炎的诊断较有价值。
四、肺转移瘤的诊断
影像学检查技术是诊断肺转移瘤的重要手段之一，其中胸部CT及HRCT扫描是无可替代的无创检查技术。胸部x线检查早期诊断难与CT相比较，动态X线检查、肺CT检查是早期发现转移灶的主要方法。临床上应注重获得肺转移灶的病理学诊断，以便提早干预治疗。肺转移瘤的诊断主要依据原发肿瘤的病理确诊，以及肺转移瘤的病理学诊断。
对肺转移瘤进行确诊的方法有：
①直接手术切除病灶，获病理诊断；
②CT引导经皮肺穿刺活检诊断；
③局部淋巴结穿刺活检术获诊断；
④经纤支镜肺穿刺活检术，胸腔镜胸膜活检术以及痰脱落细胞学检查、胸水细胞学检查获得诊断；
⑤对单发、孤立性肺部病灶虽经多项检查仍不能确诊者，应考虑开胸探查，以免延误治疗时机。
五、肺转移瘤的治疗与预后
发生肺转移的患者临床上往往多属晚期，一般不考虑手术治疗，但对于单发一侧、孤立的球形转移结节或局限于某一肺段、肺叶的肿块，可考虑手术切除病灶。多数患者宜采用放疗+化疗，单纯放疗或化疗，或综合保守内科治疗。有报道依据转移灶的病理类型选用治疗方案效果较好。对孤立的肺转移瘤患者，若原发肿瘤对放疗或化疗敏感，手术切除转移灶可使预后明显改善，有报告成人手术患者5年生存率为30％左。肺转移瘤的预后与原发肿瘤的恶性程度、转移灶的多少及部位有关。一般来说，原发灶为癌的病例比肉瘤预后稍好。原发肿瘤治疗和肺转移灶出现相隔时间越长的，预后越好，而发生多发肺转移或并他处器官转移者预后较差。
总之，肺转移性恶性肿瘤患者的生存状况不容乐观，l临床上应运用各种检查手段，尽早获取病理学诊断，采取综合性治疗措施，积极治疗原发癌和肺转移性癌灶，有望改善患者的预后，提高生存期。
参考文献：