刘渡舟:《伤寒论》桂枝汤的所有条文及解析

刘渡舟:《伤寒论》桂枝汤的所有条文及解析

2021-09-20 08:13·饶吉星大夫

方药 | 桂枝汤方

治法 | 解肌祛风,调和营卫。

桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二校(擘)

上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。

服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。

温覆令一时许,遍身折折(执水)微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。

若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。

若不汗,更服依前法。

又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。

若病重者,一日一夜服,周时观之。

服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗出,乃服至二三剂。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酩、臭恶四等物。

方义

方中桂枝辛温,解肌祛风;

芍药酸寒,敛阴和营。

两药配伍有调和营卫之功。

姜辛散止呕,且助桂枝;

大枣味甘益阴和营,以助芍药;

炙甘草调和诸药。

方为辛温解表轻剂。

服用桂枝汤取汗,尤须啜粥、温覆以助药力,既益汗源,又防伤正,值得重视。

【原文】12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

释义

本条句首指出太阳中风,

故当与第1条“脉浮,头项强痛,而恶寒,”

第2条“发热汗出,恶风,脉缓。”互相参看。

证见阳浮(脉浮)、翕翕发热,为外邪犯表,卫阳浮盛,抗邪于外。

阴弱(脉缓)、汗自出,为卫外不固,营不内守,营对浮盛之卫而言相对不足,可称营弱。

汗出营弱,脉应之缓。恶风寒,与脉浮、发热同见,为风寒外束肌表。

原文中恶寒、恶风并列,提示两证有轻重之别,但可并见,似不可误为或见之证。

肺合皮毛,肺气上通于鼻。

外邪犯表,肺气不利,则见鼻塞。

外邪干胃,胃气上逆,则见干呕。

诸证反映营卫不调,卫强营弱,肺气不利,外邪干胃的病理,仲景提要为“阳浮而阴弱”

吕震名说:“卫强故阳脉浮,营弱故阴脉弱,卫本行脉外,又得风邪相互,则其气愈外浮,阳主气,风为阳邪,阳盛则气易蒸,故阳浮者,热自发也。

营本行脉内,更与卫气不谐,则其气更内弱,阴主血,汗为血液,阴弱则液易泄,故阴弱者,汗自出也。

啬啬恶寒,内气虚也,淅淅恶风,外体疏也;

恶寒未有不恶风,恶风未有不恶寒,二者相同,所以经又互言之。

翕翕发热,乃就皮毛上之形容;鼻鸣,阳邪壅也;干呕,阳气逆也。

太阳中风证状之和此谛实,此证宜用此方,凡欲用仲景方先须辨证也。”

【原文】13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

释义

太阳病虽只出现头痛、恶风,但恶风与发热并见,在太阳经脉所过之部位出现疼痛,反映病在太阳之表无疑。

更见汗出,是太阳中风证的要点悉具,故当用桂枝汤为主治疗。

本条提出的四个表现中,头痛、发热、恶风与太阳伤寒同,唯汗出是一特点,提示有汗、无汗是中风、伤寒的鉴别要点之一。

条中不言脉象,似示人太阳中风证的确诊,在于重要临床表现的组合,而不拘于一个症状或脉象。

柯韵伯说:“此条是桂枝本证,辨证为主,合此证即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。

今人凿分风寒,不知辨证,故仲景佳方置之疑窟。四证中头痛是太阳本证,头痛发热恶风与麻黄证同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证。”

尤在泾说:“太阳受邪,无论中风伤寒,俱有头痛,俱有发热,但伤于寒则表实无汗,伤于风表疏自汗,是头疼发热者,伤寒所同,而汗出恶风者,中风所独也。中风必以风剂治之,云桂枝汤主之者,见非他药所得而更者耳。”

【原文】95条:太阳病,发热、汗出者,此为卫强营弱,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。

释义

本条以太阳病具有发热、汗出的特点及宜用桂枝汤治疗,提示证属太阳中风证。

以荣弱卫强对太阳中风证的病理作具体补充说明。

荣弱,即指卫外不固。营不内守,具体说明了“阴弱者汗自出”;

卫强,指风寒束表,卫气浮盛以抗邪引起的病理改变,即“阳浮者,热自发”的实际含义。

明确阐述了太阳中风证的营卫不调病理及其病理主导方面。

本条还补充说明太阳中风证的病因是外感风邪。

提出宜桂枝汤治疗,说明桂枝汤既可调和营卫,也有解肌祛风之功。

方有执说:“上条言阳浮而阴弱,此言荣弱卫强,卫强即阳浮,荣弱即阴弱,互相发明也。”

黄元御说:“邪风者,经所谓虚邪贼风也。”

徐大椿说:“提出邪风二字,见桂枝汤为驱风圣药。”

【原文】24条:太病病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝则愈。

释义

太阳病,病初即服桂枝汤治疗,致烦闷不解针刺后仍与服桂枝汤,说明病证属于太阳中风证。

太阳中风,服桂枝汤,是正确的治疗方法,本应遍身折折(执水)微似汗出而解。

今服桂枝汤后,不仅病邪不解,反而增加烦闷不舒,似属发生变证。

但认真分析其不曾误治,服药后只增烦闷一证,其他脉证未见变化,故可断言病证未发生传变。

其反烦不解,乃太阳中风证邪气较重,服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但力尚不足,正邪相争,邪郁不解,故证属太阳中风的较重型。

治疗之法,先刺风池、风府疏通经络以泄邪,然后再服桂枝汤以解肌表。

针药并用,祛邪之力倍增,病可得愈。

徐大椿说:“此非误治,因风邪凝结于太阳之要路,则药力不能流通,故刺之以解其结。盖风邪太甚,不仅在卫而在经,刺之以泄经气。”

魏荔彤说:“恐误认为已传之烦躁,故标出以示人,言不解,则太阳之证俱在,但添一烦,知其非传里之烦,而仍为表未解之烦也。”

【原文】42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

释义

太阳病,表邪未解,治当发汗解表。现病人脉象浮弱,不宜发汗过多,故用桂枝汤解肌发汗为宜。

方有执说:“外证未解,谓头疼项强恶寒等证犹在也。

浮弱,阳浮而阴弱,此言太阳中风凡在未传变者,仍当从表解肌,盖严不得下早之意。”

【原文】57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

释义

太阳伤寒证发汗后,若得脉静身和,为表邪已解,病证向愈。

本条指出太阳伤寒证汗解后半日,病人出现烦闷不适、脉象浮数,为余邪在表未尽,故治疗可再用发汗之法。

由于前已发汗,再次发汗不宜峻剂,故用桂枝汤轻度发汗,使邪去而不伤正。

提示桂枝汤可作为发汗轻剂使用。

尤在泾说:“伤寒发汗已解,半日许复烦者,非旧邪去而新邪复乘也,乃余邪未尽,复集为病耳。

脉浮数者,邪气在表之证,故可更发其汗,以尽其邪。

但以已汗复汗,故不宜麻黄之峻剂,而宜桂枝之缓法,此仲景随时变易之妙也。”

【原文】44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

释义

病证在表,治当汗解;

里实之证,治当攻下。

今表证未解,宜用桂枝汤解表,而禁用攻下之法。

若误用下法,每因邪气内陷而引起变证,故仲景告戒攻下是错误的治法。

【原文】45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当需解外则愈,宜桂枝汤。

释义

太阳病,应正确使用辛温解表法治疗,如果使用汗法以后,病证不解,即应认真分析,辨明原因,对汗不如法者,当再恰当取汗祛邪对病重药轻者,则师法继进,以使病愈。

若不加分析,改用攻下治法,即属误治,每每引起变证。

但本条指出汗下之后,脉浮未变,病证仍然在表,知病证未因误下而生变,故施治之法,仍须解外,桂枝汤为宜选之方。

徐大椿说:“脉浮而下,此为误下,下后仍浮,则邪不因误下而陷入,仍在太阳,不得因已汗下而不复用桂枝也。”

张璐说:“虽已下,而脉仍浮,表证未变者,当急解其外也。”

【原文】56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。

释义

外感病,已有六七日不大便,其并见头痛、发热或热证的表现,属里热结实,浊热上扰之证,用承气汤攻下实热,病证可愈。

里实热证,小便必为赤浊,本条指出病人小便清长,虽然多日不大便,是邪仍在太阳之表,治以辛温发汗为法,用桂枝汤适宜。

“若头痛者必衄”倒装笔法,不可随文作解。

成无己说:“不大便六七日,头痛有热者,故宜当下,若小便清者,知里无热,则不可下。

《经》曰'小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。’

况此不大便六七日,小便清者,不可责邪在里,是仍在表也,与桂枝汤以解外。

若头痛不已,为表不罢,郁甚于经,迫血妄行,上为衄也。”

尤在泾说:“'宜桂枝汤’四字,疑在'当须发汗’句下。

【原文】15条:太阳病,下之后,其上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。

释义

太阳病,应从发汗而解,若误用下法,最易发生变证。

但本条指出,误下之后,病人自觉胸中气逆,是虽然误下而正气未衰,表邪尚未内陷,且正气能与邪争,表证有外解之机,故可与桂枝汤以解外。

提示桂枝汤适宜太阳病误下后,表证仍在不宜峻汗之证。

如果误下后气不上冲,反映邪已内陷,发生变证,则不当再用解表之法,桂枝汤自然不得与之。

成无己说:“太阳病属表,而反下之,则虚其里,邪欲乘虚传里,气上冲者,里不受邪,而气逆上与邪争也,则邪仍在表,故当复与桂枝汤解外。

其气不上冲者,里虚不能与邪争,邪气已传里也,故不可更与桂枝汤攻表。”

陈修园说:“太阳病误下之后,则太阳之气当从肌腠而下陷矣。

若不下陷而其气竟上冲者,是不因下而内陷,仍在于肌腠之间,可与桂枝汤方。

用前啜稀粥,温复微取汗法,从肌腠外出而愈矣。

若不上冲者,邪已内陷,不在肌腠之中,桂枝不可与之。”

【原文】53条:病常自汗出者,此为容气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

释义

本条指出,病人常自汗出一证,有属病在浅表的营卫不调类型。

其营卫不调的主导方面是卫气发生病理变化,即由于卫不固护于外,致营不内守,

营卫不相协调此属于营卫不调的自汗证,

仲景提出用发汗的治法调和营卫,使病证得愈,桂枝汤当得优选之方。

本条提示:营卫不调既可见于外感表证,也可见于杂病的自汗症。两者病因不同,分属两种疾病类别,但以有相同的病理机制,而采用相同的治法和方药。

间接说明,桂枝汤具有调和营卫的功用,可用以治疗营卫不调引起的多种病证。

条文还提示:病理性自汗与发汗不同。

自汗是营卫不调病理的外在表现,自汗越明显,反映病理变化越重,故出汗不可能成为治疗因素。

使用药物发汗,是祛邪复正的治疗手段,能够达到使营卫调和,自汗自止的目的。

张锡驹说:“卫气者,所以肥腠理,司开阖,卫外而为固也。今受邪风,不能卫外,故常自汗出,此为营气和而卫不和也。

卫为阳,营为阴,阴阳贵乎和合,今荣气和而卫气不与之和谐,故营自行于脉中,卫自行于脉外,两不相合,如夫妇之不调也。

宜桂枝汤发其汗,调和营卫之气则愈。”

徐大椿说:“自汗与发汗迥别,自汗乃荣卫相离,发汗使荣卫相合。

自汗伤正,发汗驱邪,复发者,因其自汗而更发之,则荣卫和而自汗反止矣。”

【原文】54条:病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗而愈,宜桂枝汤。

释义

病人有时出现发热、自汗,且可除外脏腑属里之病,病在肌表无疑。

细究其病,仲景指出“此卫气不和”即由于卫气发生病理改变所致营卫不调,故宜用桂枝汤发汗祛,调和营卫。

因证时发时无,故用先其时的服药方法,颇有截断疗法特点,值得掌握。

尤在泾说:“脏无他病,里无病也。

时发热自汗,则有时不发热无汗可知,而不愈者,是不在里而在表,不在营而在卫矣。

先其时发汗则愈者,于不热无汗之时,而先用药取汗,则邪去卫和而愈。

不然,汗液方泄而复发之,宁无如水淋漓之患耶?”

【原文】25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。

释义

太阳病服桂枝汤,得遍身折折微似有汗,其病可愈。

今服桂枝汤而致大汗出,病人脉象洪大,即应鉴别是否邪传阳明。

病人脉象虽变洪大,但不见大热、烦渴等里热征象,仲景提出与桂枝汤治疗,为虽然汗不如法,但未致发生变证,病证仍在太阳之表,故仍从太阳论治。

【原文】234条:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。

【原文】276条:太病,脉浮者,可汗,宜桂枝汤。

释义

本条没有说明症状,仅举出脉浮作为发汗的依据。

因而引起注家的争论,有的主张是太阴表证,有的主张是兼太阳表证。

太阴既然是阴中之至阴,不应当有表证,如果说有,那么,表证的表现是什么?

柯氏指出:“当见四肢烦疼等证”,果如柯氏所说,那么,临床上只据脉浮与四肢烦疼,能否诊断为表证呢?

由此可见,以兼太阳表证之说为是。

因脉不沉而浮,为病机向外,里虚不甚,故可用汗法以解其表。

如果里虚甚,或脉象不浮,虽然有表证,亦不可治表,而应先温其里,或温里为主,兼和肌表,如桂枝人参汤。

关于本证之用桂枝汤,是否也是自汗?

王肯堂指出:“病在太阳,脉浮无汗,宜麻黄汤。

此脉浮当亦无汗,而不言者,谓阴不得有汗,不必言也。

不用麻黄汤而用桂枝汤,盖以三阴兼表病者,俱不当大发汗也。须识无汗亦可用桂枝也”。

按中寒阳虚禁汗,仲景于《太阳病篇》已经明确交待,肯定不可用麻黄汤。

桂枝汤的解肌发汗,是通过调脾胃而和营卫,不同于单纯发汗,所以用于太阴病兼表还是比较适宜的。

恽铁樵说:“此发汗仍是因太阳未罢而汗,必须有太阳症,不得仅据脉浮。

须知不当汗而汗能生内寒,在上则呕逆,在下则泄泻,为太阴所忌也。”

【原文】387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

释义

霍乱吐利止,说明里已和,升降复,大病已去。

唯身痛不休者,是小邪不尽,营卫不和,表证未解。

表不解,即应解表。

但考虑在霍乱吐利之后,故当视其正邪盛衰情况,斟酌用药以和解其外。

因为吐利之后,脾胃气弱,不耐麻黄汤峻汗,故宜用桂枝汤微发汗、调营卫以和其表。

《伤寒论译释》认为:“本条消息二字寓有灵活变通、随证选药的意思,如吐利止身痛不休,必须兼有脉浮、头痛,发热、恶寒等表证,才适合用桂枝汤。

如见表证而脉沉迟,身体疼痛不休,此为阴液受耗,筋脉失养,当用桂枝新加汤。若卫虚多汗而身痛的,可用黄耆建中汤,不必以桂枝汤一方为拘。”

成无已说:“吐利止,里和也,身痛不休,表未解也,与桂枝汤小和之。”

张令韶说:“本经凡言小和微和者,谓微邪而毋庸大攻也。”

方有执说:“消息,犹斟酌也。小和,言少少与服,不令过度之意也。”

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