质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、抗酸药，这些区别要知道！

作者：格地章来源：医学界消化肝病频道消化道疾病是日常生活中的常见病和多发病，其治疗药物种类较多，如抗酸药、抑酸药、胃黏膜保护药以及促胃肠动力药等等。然而，揭开这些“胃药”神秘的面纱，它们各有特点、不同适应证及用法，所以，我们须根据胃病特点，学会更准确选择，合理用药。 本文比较了消化道疾病使用频率较高的两种药物——抗酸药和抑酸药在药理机制、适应证、用法用量、不良反应及注意事项等方面的差异，供大家参考。 1药理机制大不同■ 抑酸药①PPI（质子泵抑制剂）一种H＋/K＋-ATP酶抑制剂，可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌，无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都可产生有效的抑制作用。 代表药物：艾司奥美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。 抑酸强度：埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑＞兰索拉唑和奥美拉唑。 ②H2RA阻断壁细胞的H2受体，可抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。研究表明：H2RA对夜间胃酸分泌有明显的抑制作用，但对白天的胃酸分泌控制效果较差。 代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 抑酸强度：法莫替丁＞雷尼替丁＞西咪替丁。■ 抗酸药弱碱性物质，口服后在胃内直接中和胃酸，升高胃液pH使胃蛋白酶（胃液PH1.5-2.5时，活性最强）活性降低。氢氧化铝等抗酸药中和胃酸，并覆盖于胃黏膜，形成胶状保护层，防止胃酸、胃蛋白酶再度侵袭。 代表药物：磷酸铝凝胶、碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁等。 2适应证大不同■ 抑酸药急性胃黏膜病变、消化性溃疡或出血、胃食管反流病、卓-艾综合征、预防上消化道应激性黏膜损伤及PPI与抗菌药物联用根除幽门螺杆菌等。■ 抗酸药缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）、反酸。可用于消化性溃疡或出血、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、反流性食管炎及功能性消化不良等。■ 抑酸药 VS 抗酸药抗酸药直接中和胃酸, 起效快, 但因随着胃排空而不能中和继续不断分泌的胃酸, 故作用持续时间很短。PPI抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H2RA。通常抗酸药使胃内pH>4的时间仅为4h，H2RA为8h，而PPI可达到18h。3用法大不同表1：抑酸药与抗酸药用法总结分类药名用法口服时间PPI奥美拉唑20mg/次，1-2次/日餐前0.5h泮托拉唑20～40mg/次，1-2次/日餐前1h兰索拉唑30mg/次，1-2次/日餐前0.5h雷贝拉唑10～20mg/次，1-2次/日餐前0.5h艾司奥美拉唑20～40mg/次，1-2次/日餐前1h艾普拉唑5-10mg/次，1-2次/日晨起空腹服用H2RA西咪替丁0.2g/次，2次/日，日剂量≤0.8g餐时及睡前雷尼替丁0.15g/次，2次/日清晨及睡前法莫替丁20mg/次，2次/日，日剂量40mg。早、晚餐后或睡前。抗酸药氢氧化铝0.6～0.9g/次，3次/日餐前1h磷酸铝凝胶1～2包/次，2～3次/日餐前0.5h碳酸氢钠一次0.3-1g，一日3次。餐前由于PPI对胃壁细胞膜上的“活性泵”有抑制作用，对胞质内的“静息泵”无影响，而质子泵再生主要在夜间完成，因此早晨服用药物效果最佳。其次，PPI只有作用于食物刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应，因此建议PPI早晨餐前15～60 min服用最佳。 H2RA对胃黏膜多无明显刺激性，吸收利用基本上不受胃内容物影响，一般可餐后或睡前服用。服用抗酸药的目的在于中和过多的胃酸，故一般宜在餐前半小时或胃痛发作时服用最佳。■ 疗程抗酸药一般连续服用不超过7天，H2RA不超过12周。 PPI用于胃溃疡服药疗程为6～8周，十二指肠溃疡为4周；抗HP治疗疗程为10～14 d；胃食管反流病治疗疗程至少应为8周；预防性使用PPI，择期手术：原则上术前使用一剂，术后使用≦24h。禁食或肠外营养：建立肠道营养后，可考虑停PPI。 4药物不良反应大不同■ 抑酸药①PPI短期使用引起的药物不良反应（Adverse Drug Reaction,ADR）不多见, 如头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕、瘙痒及皮疹等，一般较为轻微，为自限性。当长疗程(＞1年) 、长期超剂量(＞1.75倍标准剂量) 使用时可能会导致严重ADR，如骨质疏松与骨折、肺炎、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低镁血症及胃黏膜病变等。 ②H2RAH2RA使用期间可能诱发快速耐药现象，停用H2RA后可能致胃酸反跳。其他ADR可见恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大，溢乳以及神经精神症状如头痛、头晕、幻觉、躁狂等。■ 抗酸药碳酸氢钠大剂量反复服用，容易引起腹胀、钠潴留及继发性胃酸分泌增加等，用药期间食用乳制品可能引起乳碱综合征(表现为恶心、呕吐、无力、多尿、肌肉疼痛等)。 氢氧化铝长期服用，可致严重便秘，甚至引起肠梗阻，老年人长期服用，可影响肠道吸收磷酸盐，可导致骨质疏松，铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆。磷酸铝大剂量使用时也可致轻微的便秘现象。氢氧化镁容易导致腹泻等。 5联合用药及注意事项大不同■ 抑酸药①PPI有肝药酶抑制作用，与氯吡格雷合用，可致后者药效降低。其中，奥美拉唑的抑制作用最明显，对CYP抑制较弱的PPI（如泮托拉唑）可能是更好的选择。PPI需在酸性环境下与H+结合并活化，通过二硫键与质子泵的巯基不可逆性结合，使质子泵永久性失活，因此PPI不宜与抗酸药联用。黏膜保护剂如硫糖铝需在酸性环境下形成保护膜，抑酸药因升高胃内pH值而降低此类药物疗效。而黏膜保护剂因附着于胃黏膜表面，可影响PPI活化，故两类药物不应联用，二者需分开服用。②H2RA西咪替丁能抑制肝脏细胞色素P450的活性，与华法林、苯妥英钠等药物均可相互作用，合用时需调整剂量。雷尼替丁对肝药酶影响较弱，法莫替丁几乎无影响。抗酸药可使胃酸浓度下降，并在溃疡表面形成保护膜，从而阻碍H2RA的吸收和作用发挥，故H2RA不宜与抗酸药联合应用。尽量避免H2RA与PPI联合使用，除非有夜间酸突破（白天服用PPI，睡前加服H2ＲA，可使其发生率明显降低）。为减少H2RA停药反跳现象发生，目前普遍主张采用递减法停药，如由每日2次改为每日1次，1周后再改为隔日1次，逐渐停药。■ 抗酸药影响抗酸药疗效的因素主要包括药物中和能力、胃酸分泌和排空速率。延长药物在胃部作用时间可增强疗效，而促胃动力药在促进肠蠕动时会缩短抗酸药在胃里的停留时间，因此不建议促胃动力药与抗酸药同时服用。另外，增加给药频次的疗效优于增加单次给药剂量。铝剂会影响某些药物吸收，如四环素、铁剂、地高辛、西咪替丁等，二者合用时需间隔1-2h。6合理用药之“七合适”合理使用抗酸药/抑酸药的意义不仅在于迅速有效地防治消化道疾病，保障健康，同时也在于尽可能减少药物ADR，避免药源性疾病发生。用药合理与否，直接关系到治疗的成败。因此我们应把握以下七项原则，以保障患者用药的有效性及安全性： “最合适的疾病最合适的目标最合适的药物最合适的剂量最合适的时间最合适的途径最合适的疗程”参考文献：[1]陈蓉,陆伦根.抗酸药和抑酸药在酸相关性疾病中的应用和评价[J].胃肠病学,2017,22(2) :115-117.[2]张兰,周璇.抑酸药在儿科酸相关性疾病中的合理应用[J].海峡药学,2008,20(7):152-153.[3]孟德芹.消化性溃疡的病因及药物治疗临床探讨[J].中国医药指南,2011,9(9):45-46.[4]中国胃食管反流病多学科诊疗共识（2019年).[5]中国慢性胃炎共识意见(2017年).[6]安徽省慢性胃炎分级诊疗指南(2017版).[7]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（2016）.[8]黄珊,刘莹,宋洪涛.质子泵抑制剂临床应用中存在的问题及其合理使用[J].解放军药学学报 2014,30(6):570-572.