【理论与临床】“胆气春升论”的病机探讨与临床运用
王瀚康1 , 傅休2 , 吴明月2 , 龙惠珍3
（1. 东阳市中医院, 东阳 322100;2. 浙江中医药大学第一临床医学院, 杭州 310053;3. 浙江中医药大学附属第一医院中医内科, 杭州 310006）
李杲，字明之，晚号东垣老人，是金元四大家之一，《脾胃论》为其晚年之作，秉《黄帝内经》《伤寒》之旨，重土思想明确，强调脾胃为一身元气之本、气机升降之枢，治疗上强调助运中焦气机升发，并将中焦气机之升与胆气相关联，其认为胆气春升为中焦气机升发之源头，形成了特色鲜明的“胆气春升理论”。
1 理论来源
胆气春升理论源自于《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”李杲认为，胆气为少阳之气，顺应春气升腾之用，十一脏的气机之升源于胆腑的春升，正如张志聪在《本草崇原》中解释“五脏六腑，共十一脏，胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏之气皆升，故取决于胆也”。因此，李杲在《脾胃论》中明确提出“胆气春升”论，认为胆气的升发是人体脏腑气机升降更替循环的起点和动力。
《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏。”后世将其引申为“六腑以通为用，以降为和”，治疗上主张以“通腑降气”为主。胆亦为六腑之一，岂不与《黄帝内经》之意相悖乎？非也，“六腑”之通，在于顺应其气机升降之本性，胆腑中空，与胃腑相通，两者以通为用，以降为顺。胆虽为六腑，亦为奇恒之腑，具有五脏藏精气的作用，亦与脾脏相连，两者皆以升发为其功能特点。故李杲认为“腑者，府库之府，包舍五脏，及形质之物而藏焉”。意指腑不独具传化物之能，亦兼有藏五脏及形体之精的作用，故在《脾胃论·气运衰旺图说》指出“湿、胃、化；热、小肠、长；风、胆、生。皆陷下，不足，先补则：黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻，乃辛甘发散，以助春升夏长之用也”。其认为，腑中所藏之精在胃则司化之职，在小肠则行长之性，在胆则为升以应春的特点。因此，胆腑兼具“以通降为顺”的生理特性和“胆气春升”的功能特点。
张仲景在《伤寒论》中提出，少阳病是由于太阳之邪郁遏少阳之枢机，而出现呕吐、胀满、默默不欲饮食等诸多症状，创立著名的小柴胡汤，疏解少阳之气。从小柴胡汤的条文分析来看，则较多的表现为脾胃病的症状。因此，李杲受张仲景少阳证启发，在重视脾胃的同时，亦十分重视少阳胆气，少阳不升则枢机不利，如在《脾胃论·长夏湿热困脾尤甚用灵清暑益气汤》中云：“少阳行春令，生万化之根蒂也”。
2 理论涵义
“胆气春升”之涵义主要包括协助脾胃化谷升清及对化生气血的协同作用。
饮入于胃，除了胃之纳腐功能外，尚有赖于胆输精汁于胃肠，以助化物，而后脾乃能运化精微，上输心肺。“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆，手少阳元气，始发生长，万化之别名也”，说明水谷精气的化生及输布有赖于少阳胆气的温化和升发。故李杲云：“感天之风气而生甲胆……实父气无形也。”他以“春升”两字高度概括了胆的功能，并影响于后世。如唐容川云“胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化”，将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为“疏达”，与李杲所谓“春升”异曲同工。《素问·阴阳应象大论》云“清气在下，则生飧泄”，故不能独责之于胃肠，还应考虑是否为胆失春升所致。反之，少阳甲胆正常行使生发温化功能，又有赖于胃气的滋助。故曰：“胃气者……资少阳生发之气也。”“胃虚，则胆及小肠温热生长之气俱不足。”可见胆气胃气两者相辅相成，衰则俱衰。
胆与三焦同为少阳，俱藏相火，同气相求，有温化中焦，助营血的化生。《素问·阴阳应象大论》曰：“少火之气壮……少火生气。”张隐庵注：“少阳三焦之气生于命门……然即少阳初生之气也……归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精。”李杲说：“甲胆风也，温也，主生化周身之血气。”所以说“手足经同法，便是少阳元气生发也”。
3 理论运用
李杲所制方药及药物服用方法都体现着“胆气春升”这一理论。
3.1 注重升阳
《素问·阴阳应象大论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不利。”阳气不能上行，在上则各窍闭塞，在下则生飧泄。关于升阳的问题，李杲认为，中焦阳气的升腾作用依赖于胆气的升发，从李杲创建的63首方剂中，具有升阳作用方剂有28首，占据44.4%。由此可见，李杲在遣方用药时顾及升发胆气。例如，李杲认为飧泄成因在于“乃人之脾胃气衰，不能升发阳气”，因此用升麻以升脾胃之清气，用柴胡升发胆气。李杲喜用柴胡，遵从其师张元素对柴胡的评价“柴胡……阳者，升也，少阳经气药，能引胃气上升”，并指出“更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”。因此，李杲在治疗上，常常在补益之品中少佐升阳之药，可助气化之功。如治疗中焦清阳下陷，内伤发热，以补中益气汤中配伍柴胡、升麻；治疗消渴之阴血亏虚之大便燥结，以当归润肠汤中配伍升麻；治疗耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤；治疗女子月经不调、崩中漏下之调经升麻除湿汤等。
李杲不仅在选药上注重升阳，同时在用药服法上亦有独到之处。其中又有荷叶裹饭为丸之法，甚是巧妙，李杲赞同其师对荷叶的评价“生于水土之下，出于污秽之中而不为污秽所染……清而像风木者也”，荷叶出淤泥而不染的特性，其“清阳”之性尤可见之。因此，“食药感此气而化，胃气何由不上升乎？”参以米饭入药，甘者入土补虚，谷气入脾，不致内伤。
3.2 善用风药
胆与肝互为表里，一气相通，辛甘发散为阳，故以辛味药升发胆气，正如李杲所言“诸风药生发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生”，李杲善用风药，在滋补脾胃的同时加少量羌活、升麻、防风、柴胡等，一则风能胜湿，二则使补而不腻，但最重要一点则在于升发阳气，即李杲所谓“言其汗者，非正发汗也，为助阳也”，因这些风药亦有“汗”的作用。此外，选用辛味入药，可以使补益作用显著提高，尤其对于气虚的治疗，正所谓“辛能壮气”。同时，辛甘化阳，对于因气虚导致的气滞，可起到“必伏其所主，而先其所因”之效。
3.3 因时选药
中医认为，人体的气机升降与外界自然之气息息相关，正所谓“人以天地之气生，四时之法成”。李杲不仅精于升阳法，同时重视四时之气对药效的影响。故在《脾胃论·脾胃将理法》中提出：“夫诸病四时用药之法……如春时有疾，于所用药内加清凉风药。”春三月，阳气初升，万物复苏。因此，李杲认为，春季生病，以清凉疏泄为主，宜“和煦春风”，不致寒凉扼杀少阳春升之气，如《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日”，李杲重视阳气升发的思想，在因时选药上彰显的淋漓尽致，也是迎合了其在强调胆气春升理论对于其他脏腑的重要作用，正如前文所述“凡十一藏取决于胆也”。
4 典型病案
患者女性，55岁。2019年3月12日初诊。主诉：大便偏烂伴次数增多1个月余。患者大便偏烂伴次数增多，甚则1 d 4~5行，夹杂不消化食物，伴神疲乏力，纳食欠佳，善恐易惊，失眠多梦，末次月经为2019年3月5日，月经量少，经色淡，面色少华，舌质淡，苔薄腻，边缘有齿痕，脉细弱。诊断：泄泻，胆脾气虚兼夹血虚证。治法：益气升阳，健脾止泻，补血安神。方以补中益气方加减：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，柴胡9 g，升麻6 g，防风6 g，益智仁9 g，炒当归12 g，酸枣仁15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，每剂两煎，饭后温服，并嘱患者作息规律，劳逸结合，禁食生冷等。
2019年3月19日2诊：药后大便次数减少，基本成形，每日1~2次，疲劳感明显缓解，夜寐稍有好转，舌淡红苔薄，脉细。方中加龙齿15g，再服7剂，巩固疗效。后随访1个月，患者大便基本正常。
按语：患者中年女性，胆脾气衰，不能升发阳气，致清气下陷，发为飧泄；胆通于心，其善恐易惊，失眠多梦皆为胆气不足所致；胆藏相火，温化中焦，助脾胃化生营血，现胆气不足，故出现疲劳乏力，月经量少，面色少华；脾虚湿盛，故舌淡苔腻。方中黄芪为君药，补中益气，升举阳气；党参、炒白术、炙甘草益气健脾；柴胡升发胆气；升麻升脾胃之清气；防风祛风燥湿，协柴胡助胆气春升；初春犹寒，佐以辛温之益智仁温补胆气以弥补少阳春气之不足；炒当归养血补血；酸枣仁养心补肝，宁心安神。诸药合用，胆脾双补，升阳止泻，养血安神，腹泻自除。
5 小结
综上所述，李杲秉《黄帝内经》《伤寒论》之旨，独创“胆气春升论”，从理论到实践，有理有据，高度概括了胆腑在脏腑运化中的重要作用，为后世临床用药提供了新的思路，影响深远。
作者简介：王瀚康(1994-), 男, 硕士, 主要研究方向为中医内科脾胃病.