「知痛」详讲版肩胛提肌损伤的针刀治疗（值得收藏）
肩胛提肌损伤在临床上很常见，但大部分被含糊的诊断为肩部损伤，或背痛、肩胛痛，也有被误诊为颈椎病或肩周炎的。该病经久不愈，针刀微创手术治疗有良好疗效。
揭开项部和肩胛内上部皮肤、皮下组织和斜方肌，即可见到肩胛提肌。该肌起于上四个颈椎横突的后结节，止于肩胛骨脊柱缘内侧角的上部。其中段肌腹被头夹肌覆盖，属颈浅肌群。该肌作用是上提肩胛并使肩胛骨转向同侧，如止点固定，一侧肌收缩，可使颈屈向同侧，头亦转向同侧。肩胛提肌由肩胛背神经（C3-5节段）支配。
当颈椎固定的时候，肩胛提肌收缩将肩胛骨向上提起。使肩胛骨转动，导致肩胛盂窝面向下。当固定肩胛骨，肩胛提肌做功使颈部向同侧转动。当双侧肩胛提肌共同作用时，辅助颈伸展、控制颈部向前屈曲。当上臂伸展的时候，肩胛提肌收缩将肩胛骨向上提起，并拉向脊柱正中，其固定肩胛骨的作用，给上臂的伸展提供一稳定肩胛骨的力臂。当耸肩的时候，肩部背负重物的时候，或者上举重物的时候。此时肩胛提肌协助斜方肌和前锯肌最上方的纤维共同上提肩胛骨。
当肩胛提肌和大、小菱形肌和背阔肌同时做功的时候，使肩盂窝向下转动，同时将两侧的肩胛下角向脊柱正中拉近。
肱骨与肩胛骨前面观
一扁平的三角骨，对上肢和胸部起着连结固定作用。它紧贴胸腔的上后部，与肱骨和锁骨相关节。肩胛骨后面微凸，有肩胛冈水平通过。肩胛骨可在背部的上外侧、胸壁上方通过皮肤直接触及。它上外侧端的肩峰，可在肩部肌肉组织的深面触摸到。
当人直立，双上肢自然下垂，肩胛骨做为体表定位标志：
1：双侧肩胛骨上角连线平对第二胸椎。
2：双侧肩胛冈连线平对第三胸椎。
3：双侧肩胛骨下角连线平对第七胸椎。
4：肩胛骨下角向同侧髋骨做垂线，和髋骨相交点为骨盆最高点。
5：肩胛骨下角向同侧髋骨做垂线，两侧垂线中点连线平对第12胸椎
肱骨和肩胛骨后面观
协同肌：
在稳定颈椎的过程中，颈夹肌和中斜角肌与肩胛提肌共同完成。颈夹肌近端附着在第一到第四颈椎的横突及关节突关节处。肩胛提肌在它的前面附着在上四椎体的横突的结节的后缘和横突的后结节。中斜角肌近端起自第二颈椎到第七颈椎的后结节，位于肩胛提肌的前缘。所以它们的作用是相似的。菱形肌和斜方肌同肩胛提肌在上提肩胛骨作用上起协同作用。
拮抗肌：
颈椎固定，当肩胛提肌收缩将肩胛骨上提的时候，其肩胛骨下缘的下斜方肌就是它的拮抗肌。同时附着在肩胛骨前面的前锯肌将肩胛骨向前下牵拉，这样就构成了肩胛提肌的直接拮抗肌。背阔肌在上行的途中，在肩胛骨的外下角处同大圆肌和前锯肌的肌纤维融合在一起。当做功的时候，又有部分垂直肌纤维做功，同样是将肩胛骨向外下牵拉。也构成了肩胛提肌的拮抗肌。但是，当肩胛提肌收缩时将肩胛骨的内上角向上提起，而其肩胛盂窝就向下旋转，而背阔肌水平纤维和斜行纤维收缩的时候同样会因为附着在肱骨干上而将肩胛盂窝处向下牵拉。这种情况下，就构成了肩胛提肌的协同肌。同样的道理，胸小肌和胸大肌在某些情况下也会成为肩胛提肌的协同肌。而在牵拉的角度上还会是肩胛提肌的轻微的拮抗肌。当前臂上举到60°以后的情况下，出现的肩胛骨的外上转动的时候，肩部抬高。此时相应的肩胛骨的内上角处被动向下旋转，此时，肩胛提肌受到了被动牵拉。而这一动作的完成由很多的肌群共同完成。上斜方肌的前束纤维主动收缩而上提肩胛骨。前锯肌收缩将肩胛骨拉向胸壁的外侧。大圆肌和背阔肌的被动牵拉将肩胛骨的下角向外上移位。这些都构成了肩胛提肌的拮抗肌。
所以说，肩胛提肌所处的位置很微妙，可以说，在很多程度上只要肩胛骨的任何的运动，几乎都会牵拉肩胛提肌。这就导致了肩胛提肌较高的发病率。
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1.在上交叉综合征中，因为下斜方肌和菱形肌的无力以及胸大肌和胸小肌的紧张造成上斜方肌和肩胛提肌的过度使用，如下图
同时，头前倾的姿态使颈部稳定控制系统出现紊乱，如在头前倾时，缩短而紧张的胸锁乳突肌和斜角肌，以及拉长而疲劳的颈后肌群失去对头颈部有效的控制，进而采取一种不“经济”的模式对头颈部稳定的进一步控制，造成了肩胛提肌的过度使用。
2.脊柱在矢状面上的失衡对肩胛提肌的损伤。例如：右侧腰方肌的损伤导致腰段脊柱往右侧屈，通过脊柱代偿，中胸段脊柱往左侧屈，颈胸段脊柱往右侧屈，同时，右侧肩胛带紧张代偿缩短。如图，红色区域是紧张而缩短的区域，可以看到患者左侧腰腹部皮肤的皱褶更深。
3.在步态模式中，因为同侧下肢力量减弱，如髋、膝、踝疼痛，又如臀外三肌损伤等导致的下肢力量减弱，会造成同侧肩带（肩胛提肌、斜方肌等）使用过度，也就是说，在观察患者行走过程中，患者肩膀上下起伏或晃动过大，这时就会导致肩胛提肌和上斜方肌过度使用和劳损。这也是很多患者为什么肩膀疼都伴有同侧的腰腿不适和疼痛的原因。
1.疼痛表现在肩胛骨内上角、肩胛骨内上角肩胛提肌抵止前的肋骨面上，或在颈椎1～4横突部的后结节部。
2.急性期伴有肿胀、拒按，睡眠时翻身困难。慢性期疼痛有所减轻，扪之有条索和磨擦感。
3.在肩胛提肌的起、止点和肌腹上可有不同程度的压痛，尤以肩胛骨内上角最为多见。
4.平时，可见患者有抬肩畸形，有的病人不时抖动肩膀，以缓解肩部不适之感。
5.当上肢后伸，令肩胛骨上提或内旋时，可引起疼痛加剧或根本不能完成此动作。
6.令患者头屈向患侧，面部转向同侧，同时抬肩，检查者站于对侧，以双手搬头以抵抗头的侧屈。此时，应在胸锁乳突肌和斜方肌之间看到肩胛提肌收缩，并感疼痛加重。
（一）体位 俯卧位，上胸部垫薄枕，头部伸出治疗床头，颈部微前屈状。
（二）体表标志
1.第二颈椎棘突。
2.第一颈椎横突 在颈椎中，第一颈椎横突最长，较瘦的人在乳突直下一横指处可清楚扪及该骨凸。
3.肩胛骨内上角 当臂置于体侧时，先触摸肩胛冈，沿肩胛冈向内侧可摸到肩胛骨内缘，再向上即能摸到肩胛骨内上角。
（三）定点
1.颈椎横突后结节点 此处定点有两种方法，即直接（侧面）定点法和间接（背面）定点法：
2．颈椎横突侧面定点 定点于1～4颈椎横突外侧端压痛点，即横突后结节上，可定1～4点。定点时应准确扪清横突后结节骨凸。
3．颈椎横突背面定点定点于1～4颈椎棘间旁开25～30mm处,可定1～4点。此点应定点于棘间的平行处。
4.肩胛骨内上角的肋骨面上 止点损伤则定于肩胛骨内上角及其相对应的肋骨面的压痛点上，一般只定1点。这里的首要问题是摸准扪清肩胛骨内上角的肋骨面。皮下脂肪少的病人，肋骨面可以清楚扪得；而肥胖病人的肋骨面则不易摸清。既使不能清晰扪得肋骨面，也必须指下有硬韧感，此处可能是肋骨面。
5.肌腹压痛点 此点确实存在。在肩胛提肌肌腹与头夹肌交叉点处发生损伤并粘连时，在肩胛提肌的颈根部肌腹上有硬结或条索状物，且有压痛，可定1点。
此处局麻，无论是颈椎横突后结节点，或是其他两点都是有一定危险性的，应十分注意。
1.在颈椎横突后结节上麻醉
（1）颈椎横突后结节侧面定点的麻醉 先以手指摸清并压住横突后结节，针头沿指旁刺入，直达横突后结节骨面。然后，回吸无血、无液，退回式注入麻药。
（2）颈椎横突后结节背面定点的麻醉 针头垂直推进，直达相应椎体关节突骨面，然后向外侧调整针头达横突侧缘骨面，亦即由关节突骨面滑到横突侧面。回吸确认无血后，退回式注入麻药。
2.在肩胛骨内上角相邻的肋骨面上麻醉 先以手指扪清肋骨面。这一点，对于一些较胖的病人来说是比较困难的。但是，不管多胖的病人，也必须比较清楚地摸到肋骨面。只有此时，才能开始麻醉。针尖沿指旁刺入，匀速而缓慢推进，直到触及骨面。回吸并确认无血、无液、无气后，方可退出式注入麻药。
3.在肩胛提肌与头夹肌交叉点的麻醉 此处多可扪及条索与结节，故麻醉针头应直指该处，遇有硬韧物，并回吸无血、无气即可退回式注入麻药。
1.颈椎横突后结节侧面点 以手指摸清横突后结节并压住，刀口线与颈长轴一致，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进，直达颈椎横突后结节。行纵行疏通、横行剥离。如肌腱十分紧张，可将刀锋移至后结节的外下缘，调转刀口线45°沿骨面铲剥1～2刀，刀下有松动感后，出刀。
2.颈椎横突后结节背面点刀口线与颈椎棘突顺列平行，刀体与内侧皮面的夹角达100°，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，首先刀锋达到关节突关节骨面上。当针刀到达关节突骨面后，再向外调整刀锋；然后，调整刀锋到后结节外侧骨面；再稍深入达横突后结节边缘，沿骨面做纵行疏通、横行剥离，一定要始终保持针刀在横突尖部后结节外侧缘的骨面上活动。如肌腱十分紧张，可将刀锋移至后结节的外下缘，调转刀口线45°沿骨面铲剥1～2刀，刀下有松动感后，出刀。
3.肩胛骨内上角肋骨面点 刀口线与肩胛提肌肌纤维走向平行，刀体与背部皮面垂直刺入，匀速推进，深达肋骨面。这个进刀过程，在皮下脂肪厚时，确有难度。为了保证安全，推荐下述方法：在进刀到一定深度，尚未到达骨面时，以“纵行疏通”的方式来探寻肋骨，如在“疏通”中遇有骨组织阻挡，说明刀锋已深入至肋间隙，应提起针刀至肋骨面；如未遇骨阻挡，则在试探中推进，直到寻得肋骨面为止。在肋骨面上，先纵行疏通，后横行剥离骨面上的粘连。再次，针刀在肋骨面上有松动感后，提起刀锋至皮下，刀口线仍与肌纤维平行，将刀体倾斜，与肩胛骨平面呈130°角，与肩胛间区背部皮面呈50°角，使刀锋直指并进达肩胛骨内上角边缘骨面上，施以纵行疏通，横行剥离。然后，调转刀口线与肌纤维垂直，在肩胛骨内上角边缘骨面上，做切开剥离1～2刀即可。
4.肌腹粘连点 刀口线与躯干纵轴下段呈15°角（与肌纤维平行），刀体与外侧面呈60°角。快速刺入皮肤，约10mm～15mm深，通过皮肤和皮下组织，遇有结节、条索状物和酸胀感时，行纵行疏通、横行剥离2～3下即可。
术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。
（一）在治疗肩胛提肌起点损伤时，刀锋必须在颈椎横突后结节边缘骨面上活动。当针刀穿过皮肤后，要摸索进刀，不可盲目粗糙，以免刺入其他部位，造成神经、血管损伤。
（二）在治疗肩胛提肌止点损伤时，针刀必须在肋骨面上活动。因为肋骨面的粘连是肩胛提肌损伤最重要的病理改变；不可深入肋间活动，尤其是肥胖病人，肋骨距皮面较深，更要谨慎从事，以免造成气胸等意外。
（三）在肌腹与头夹肌交叉点粘连处做针刀，针刀必须指向脊柱方向。对针刀通过皮肤、皮下组织，进入肌层后的针感必须细心体会，在触及到硬结、条索或有酸胀感后，即行疏通、剥离，不能深入过深，以免造成意外损伤。
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