欧洲重症医学会临床实践指南：重症患者早期肠内营养

　　2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊《重症医学》在线发表爱沙尼亚塔尔图大学、瑞士卢塞恩州医院、加拿大麦克马斯特大学、瑞士洛桑大学、比利时法语天主教鲁汶大学、澳大利亚阿德莱德大学、奥地利格拉茨医科大学、奥地利维也纳医科大学、法国尼斯大学、瑞士伯尔尼大学、阿根廷圣马丁将军纪念医院、比利时斯蒂芬博格医院、西班牙国庆日纪念医院、法国博容医院、荷兰马斯特里赫特大学、比利时布鲁塞尔自由大学、以色列拉宾医学中心、以色列特拉维夫大学、荷兰海尔德兰山谷医院、比利时根特大学医院、英国伦敦国王学院、瑞典卡罗林大学、英国伊丽莎白女王医院、比利时荷语天主教鲁汶大学、荷兰阿姆斯特丹自由大学24位专家起草的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》，全文共19页、24项建议、75篇参考文献。

　　目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。

　　本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。

　　本指南制定了17项建议支持早期肠内营养、7项建议支持延期肠内营养，对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。由于证据质量低，故建议强度不高，若干仅根据专家意见。

　　因此，本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克、尚未控制的低氧血症和酸中毒、尚未控制的上消化道出血，胃引流量＞500ml/6h、肠缺血、肠梗阻、腹部隔室综合征、高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。

有不耐受风险的重症患者早期肠内营养总则和防范措施

开始和持续早期肠内营养

  • 以慢速（10～20ml/h）开始肠内营养，同时仔细监测腹部、胃肠症状

  • 一旦之前症状消退、无新症状发生，缓慢增加肠内营养

  • 出现不耐受或新症状（例如疼痛、腹胀或腹内压力升高）时，不要增加肠内营养。在这些情况下，肠内营养应该以慢速继续或停止，取决于症状的严重程度和疑似潜在隐匿病变（例如肠系膜缺血）

早期肠内营养的能量目标

  • 不要以早期肠内营养提供全部能量为目标。在急危重症早期阶段的能量和蛋白质最佳目标量未知。超过实际能量消耗的早期肠内营养看来有害并应避免，而低热量早期肠内营养可能更安全

早期肠内营养胃肠功能障碍的监测和方案化管理

  • 胃潴留如无其他腹部新症状，根据方案使用促动力药和/或幽门后喂养

  • 在开始和加快肠内营养期间，腹内压力测量可提供了额外数值，以发现严重腹部病变、低灌注或液体超负荷患者肠内营养期间的腹内压力异常变化

个体化方法

  • 对于意识不清和吞咽无力的患者，防止胃内容物吸入的防范措施可能有用，包括考虑幽门后喂养

  • 诊断相似的肠内营养患者，发病前的健康状况和急性疾病进程可能不同，故应始终采用个体化方法

推荐意见（证据级别，赞成率）及反对或无法表态的理由

  1. 建议在重症成人患者中使用早期肠内营养，而非使用早期肠外营养（根据低质量证据的有条件建议，2C级）或延期肠内营养（根据低质量证据的有条件建议，2C级，100%）

  2. 若休克尚未控制，并且尚未达到血液动力学和组织灌注目标，则建议延期肠内营养，但是一旦使用液体和血管加压药或正性肌力药控制休克，即开始低剂量肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，91.4%）备注：反对理由涉及肠内营养用于需要极高剂量血管加压素（例如去甲肾上腺素＞1μg/kg/min）并且存在高乳酸血症或持续存在末端器官灌注不足其他迹象时

  3. 建议在尚未控制并危及生命的低氧血症、高碳酸血症、酸中毒情况下延期肠内营养，但是在低氧血症稳定后、代偿性或允许一定限度的高碳酸血症和酸中毒患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  4. 建议不应仅仅由于同时使用神经肌肉阻滞剂而延期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，91.4%）备注：反对理由涉及非常罕见的需要连续输注神经肌肉阻滞剂的患者，因为这些患者处于非常危重的情况

  5. 建议在接受低温疗法的患者中开始低剂量早期肠内营养，并且在复温后增加剂量（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  6. 建议在接受体外膜氧合的成人患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  7. 建议不应仅仅由于卧床体位而延期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D，91.4%）备注：反对理由涉及肠内营养耐受性

  8. 建议在创伤性脑损伤的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，95.7%）备注：由于推荐意见强度，故未达成一致

  9. 建议在重症成人中风患者（缺血性或出血性）中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  10. 建议在重症成人脊髓损伤患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  11. 建议在重症急性胰腺炎的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据低质量证据的有条件建议，2C级，100%）

  12. 建议在胃肠手术后的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据低质量证据的有条件建议，2C级，100%）

  13. 建议在腹主动脉手术后的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  14. 建议在确认或恢复胃肠道连续性后的重症成人腹部创伤患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）备注：需要确认足够的肠灌注

  15. 建议在明显肠缺血的重症成人患者中延期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  16. 建议在高排量肠瘘的重症成人患者中，若无法获得可靠的远端喂养入径，则可延期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  17. 建议在开放腹腔的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  18. 建议在无腹腔间隔室综合征的腹内高压患者中使用早期肠内营养，但在肠内营养下腹内压力值进一步增加时，考虑暂时减少或停止肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，87.1%）备注：反对理由涉及肠灌注不足和肠内营养耐受性，监测腹内压力变化和肠内营养耐受性是必要的

  19. 建议在有腹腔间隔室综合征的重症成人患者中延期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  20. 建议在活动性上消化道出血患者中延期肠内营养，当出血停止并且未见再出血迹象时开始肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  21. 建议当急性、即刻危及生命的代谢紊乱得到控制时开始低剂量肠内营养，无论有无肝脏支持措施，无论肝性脑病分级（根据专家意见的有条件建议，2D级，100%）

  22. 建议当胃引流量＞500ml/6h时，在重症成人患者中延期肠内营养（有条件建议根据专家意见，2D级，91.4%）备注：单次胃引流量大时，应该随即使用促动力药并重新测定，而非长期停止肠内营养

  23. 建议在重症成人患者中使用早期肠内营养，无论是否存在肠鸣音，除非怀疑肠缺血或梗阻（根据专家意见的有有条件建议，2D级，100%）

  24. 建议在出现腹泻的重症成人患者中使用早期肠内营养（根据专家意见的有条件建议，2D级，95.7%）备注：无法表态理由涉及腹泻量和持续时间

　　总之，对于大多数重症患者，建议应该尽早从慢速开始肠内营养，尽管该证据较弱。对于非特定重症患者、重症急性胰腺炎患者、胃肠术后患者，已经证实早期肠内营养有助减少感染。但是，建议对于某些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克患者（虽然使用液体复苏和血管活性药物，但是血流动力学仍不稳定、组织灌注目标尚未达到）、尚未控制的低氧血症和酸中毒，尚未控制的上消化道出血、明显的肠缺血、肠梗阻（机械性）、腹腔间隔室综合征、胃引流量＞500ml/6h，高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。

Intensive Care Med. 2017 Feb 6. [Epub ahead of print]

Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines.

Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, Fruhwald S, Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo González JC, Paugam-Burtz C, Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J, Whitehouse T, Wilmer A, Oudemans-van Straaten HM; ESICM Working Group on Gastrointestinal Function..

University of Tartu, Tartu, Estonia; Lucerne Cantonal Hospital, Lucerne, Switzerland; Tartu University Hospital, Tartu, Estonia; McMaster University, Hamilton, Canada; Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland; University Hospital Leuven, Louvain, Belgium; University of Adelaide, Adelaide, Australia; Medical University of Graz, Graz, Austria; Medizinische Universitat Wien, Vienna, Austria; University of Nice, Nice, France; University of Bern, Bern, Switzerland; Agudos General San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina; Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, ZNA Stuivenberg, Antwerp, Belgium; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain; Hopital Beaujon APHP, Clichy, France; Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands; Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium; Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel; Gelderse Vallei Hospital, Ede, The Netherlands; Ghent University Hospital, Ghent, Belgium; King's College London, London, UK; Karolinska University Hospital Huddinge and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK; University Hospital Leuven, Leuven, Belgium; VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.

PURPOSE: To provide evidence-based guidelines for early enteral nutrition (EEN) during critical illness.

METHODS: We aimed to compare EEN vs. early parenteral nutrition (PN) and vs. delayed EN. We defined "early" EN as EN started within 48 h independent of type or amount. We listed, a priori, conditions in which EN is often delayed, and performed systematic reviews in 24 such subtopics. If sufficient evidence was available, we performed meta-analyses; if not, we qualitatively summarized the evidence and based our recommendations on expert opinion. We used the GRADE approach for guideline development. The final recommendations were compiled via Delphi rounds.

RESULTS: We formulated 17 recommendations favouring initiation of EEN and seven recommendations favouring delaying EN. We performed five meta-analyses: in unselected critically ill patients, and specifically in traumatic brain injury, severe acute pancreatitis, gastrointestinal (GI) surgery and abdominal trauma. EEN reduced infectious complications in unselected critically ill patients, in patients with severe acute pancreatitis, and after GI surgery. We did not detect any evidence of superiority for early PN or delayed EN over EEN. All recommendations are weak because of the low quality of evidence, with several based only on expert opinion.

CONCLUSIONS: We suggest using EEN in the majority of critically ill under certain precautions. In the absence of evidence, we suggest delaying EN in critically ill patients with uncontrolled shock, uncontrolled hypoxaemia and acidosis, uncontrolled upper GI bleeding, gastric aspirate >500 ml/6 h, bowel ischaemia, bowel obstruction, abdominal compartment syndrome, and high-output fistula without distal feeding access.

KEYWORDS: Abdominal problems; Contraindications; Delay of enteral nutrition; Early enteral nutrition; GI symptoms; Parenteral nutrition

PMID: 28168570

DOI: 10.1007/s00134-016-4665-0

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