床旁空肠营养管徒手置入技术在危重症患者营养疗法中的应用研究
郑祥德，冯清，周文来
兰清，吴昌徽，李文彬
四川省达州市中心医院重症医学科
目的：探讨床旁空肠营养管徒手置入技术在危重症患者肠内营养疗法中的安全性、有效性和实用性。
方法：鼻空肠管组患者采用美国CORPAK公司CORFLO导管置入行鼻空肠营养29例。鼻胃管组采用普通胃管置入行肠内营养支持30例。观察鼻空肠管组置管成功率，置管时间和不良反应。对比观察两组患者血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、APACHEⅡ评分、入住ICU时间、置管费用和ICU总费用等指标的变化，以及反流、腹胀、腹泻、应激性溃疡和吸入性肺炎等并发症的发生率。
结果：床旁经鼻空肠营养管徒手置入成功率为93.1%，置管时间为（19.3±6.8）min，无不良反应。鼻空肠管组患者营养指标和APACHEⅡ评分改善明显，且入住ICU时间、ICU总费用和并发症的发生率均低于对照组。
结论：床旁空肠营养管徒手置入技术在危重症患者肠内营养支持疗法中，具有操作简单、安全、置管成功率高、并发症低、患者营养状况改善明显的优点。
危重症患者选择合适的喂养途径，直接关系着患者的预后。由于种种原因，导致目前临床仍以经鼻胃管喂养为主。空肠置管包括术中放置、内镜引导、X线辅助和经皮造口术等【1】。但危重症患者常因搬动困难，不便内镜引导下置管，而经皮造口术的并发症高达11.64%【2】。因此，探索一条简单易行的床旁经鼻空肠营养管置入技术势在必行。我们实施了该项技术，并与经鼻胃管肠内营养技术对比，收到满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2014年3～5月重症医学科需行肠内营养支持的患者60例，随机分为鼻空肠管组和鼻胃管组。研究时间设为10d，在此期间死亡或出院患者除外，达到转出ICU标准回普通病房者，仍维持原肠内营养方案。符合入选标准的患者59例，男25例，女34例，年龄为37～71岁。其中脑卒中昏迷17例，重度颅脑损伤10例，慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气14例，重症胰腺炎15例，其他3例。鼻空肠管组（n=29）和鼻胃管组（n=30）。
1.2 材料
美国CORPAK公司CORFLO-Ultra10FR鼻空肠营养管、普通胃管、口腔护理包、甲氧氯普胺注射液10mg、等渗盐水100ml、听诊器和乳胶手套等。
1.3 置管方法
1.3.1 鼻空肠管组
选择美国CORPAK公司CORFLO-Ultra10FR鼻空肠导管，按照“达州市中心医院重症医学科鼻空肠营养管置入方法”实施，密切观察患者生命体征和不良反应。注意在置管过程中“五关四段”阻力的变化（五关为食管入口关、幽门关、十二指肠降部关、水平部关、升部和空肠曲关。四段为鼻-胃段、胃-幽门管段、十二指肠段、Treitz韧带以远段）。具体操作方法：①置管10min前静脉注射甲氧氯普胺注射液10mg，床头抬高30°～45°，患者保持右斜卧位。②用等渗盐水浸泡导管尖端和冲洗管腔，激活水活性润滑剂。③经鼻缓慢置入胃内45～55cm，用注气法＋听诊法确定导管位置，此时听诊气过水声左上腹＞右上腹。④将导丝置入导管中，缓慢匀速（2cm/次）推进至70～80cm时，突然有"落空感"，此时听诊气过水声：右上腹＞左上腹，回抽有胆汁样液体，表明已跨过幽门。若推进阻力逐渐增加，表明导管尖端贴胃壁皱褶；若推进阻力突然消失，并且移动导丝阻力小，提示导管尖端折返胃腔盘绕。当遇此两种情况时，均应回退至45～55cm重新置入，必要时旋转推进。当幽门遇阻时，则持续给予相等的对抗力，让导管自行滑过幽门，或反复移动导丝3～5cm，并轻柔推进，切忌用力过猛。若置管仍不能成功，则应回退导管，直至导丝活动自如为止，然后继续按上述方法进行。⑤进入十二指肠后，缓慢推进约25cm，有3次轻微的阻力变化后，便可跨过Treitz韧带以远。听诊气过水声：左中腹＞右中腹，注水20ml后回抽液＜5ml，可经验判定进入空肠。⑥固定置管深度为110～120cm。术后以床旁X线片确定置管是否成功。置管时间＜30min为一次成功，置管时间＞30min仍未成功者，可行被动等待法，于24h后继续置入，30min内操作完成，判别为二次成功，否则为失败。
1.3.2 鼻胃管组
常规安置普通胃管于45～55cm处固定。
1.4 营养支持方法
两组患者均于入住ICU48h后开始给予肠内营养液（能全力，荷兰纽迪希亚公司产品）25～30ml/kg/d（25～30kcal/kg/d），以肠内营养泵持续输注。开始时滴速为30～50ml/h，患者若无反流、腹胀、腹泻等不良反应，2d后则按60～100ml/h持续输注。
1.5 观察指标
观察两组患者①空肠置管的成功率、置管时间和不良反应。②营养支持前和营养支持第10天的血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和APACHEⅡ评分。③入住ICU时间、置管费用和ICU总费用。④两组患者的并发症，如反流、腹胀、腹泻、应激性溃疡和吸入性肺炎等。
1.6 统计学方法
采用SPSS11.0软件进行数据分析，正态分布计量资料用x±s表示，采用成组设计t检验。入住ICU时间呈偏态分布，以中位数表示。计数资料以百分率表示，采用四格表χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 床旁经鼻空肠营养管徒手安置
一次成功率为86.2%（25/29），二次成功率为50%（2/4），总成功率为93.1%（27/29），失败率为6.9%（2/29）。平均置管时间为（19.3±6.8）min。全组置管过程中未见不良反应。
2.2 营养指标和APACHEⅡ评分
两组患者肠内营养治疗前营养指标和APACHEⅡ评分无显著性差异。治疗第10天，血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白均有所下降，其中鼻胃管组较鼻空肠管组患者降低更加明显，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者的APACHEⅡ评分均明显改善，鼻空肠管组患者改善更加明显，与鼻胃管组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.3 入住ICU时间和费用
鼻胃管组患者的置管费用明显少于鼻空肠管组（P＜0.01）。鼻空肠管组患者入住ICU时间短于鼻胃管组，ICU总费用亦明显少于鼻胃管组，两组间比较差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.4 并发症的发生率
鼻胃管组患者反流、腹胀和吸入性肺炎的发生率明显高于鼻空肠管组，两组间比较差异均有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组腹泻和应激性溃疡的发生率无显著性差异（P＞0.05），见表3。
3 讨论
危重症患者的营养支持问题，多数学者认为只要肠道功能存在，便首选肠内营养，且肠内营养优于肠外营养【3】。临床营养指南推荐，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经小肠营养【4】。近年来，虽有较多临床研究和指南推荐危重症患者的营养支持应首选经小肠途径，但由于危重症患者不易搬动、置管依赖影像辅助设备和材料价格高等因素，导致目前临床仍以经鼻胃管喂养为主，实际开展经鼻空肠置管营养技术却并不满意。我们采用美国CORPAK公司生产的专利“子弹头”和独特C-19水活性润滑剂鼻空肠导管，按照我院制订的“经鼻空肠营养管置入方法”实施床旁徒手置管，掌握“五关四段”阻力变化的特点，置管成功率达93%，明显高于张先进等【5】报道的其他材料床旁安置方法。由于该法仅在床旁徒手置管，操作简单易行，安全可靠，无需搬运患者，无需特殊设备，提高了医护人员依从性，为危重症患者肠内营养支持提供了一条切实可行的途径。
本研究结果表明，经鼻空肠营养支持疗法后，患者的营养状况和疾病的严重程度以及降低并发症等方面均得到明显的改善。这与危重症患者常因胃瘫、胃潴留导致鼻胃管喂养难于消化吸收有关，亦与空肠管直接将营养液送入小肠，缓解小肠“饥饿”、维护肠黏膜屏障完整、保证消化吸收有关。本研究采用经鼻空肠营养路径，减少了误吸风险和肺部感染的概率，与陈玮等【6】报道的鼻空肠较鼻胃管肠内营养支持的呼吸机相关性肺发生率更低相似。
肠内营养不仅能改善患者机体的营养状况，而且维持了内脏血流和肠屏障功能的稳定，防止细菌易位，阻断多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，减少入住ICU的时间和医疗费用。因此，床旁空肠营养管徒手安置技术为实现危重症肠内营养支持提供了一种简单高效的手段。
参考文献
雷燕妮, 周建新. 床旁放置经鼻小肠管的新方法. 中国临床营养杂志. 2008;16(4):247.
李全平, 狄长安. 经胃和经空肠造瘘置空肠营养管术后并发症的比较. 中华临床营养杂志. 2011;19(1):51-53.
高友山, 邝耀均, 刘宇, 等. 床边幽门后喂养管置管法用于重症患者的初步研究. 中国危重病急救医学. 2010;22(1):44-47.
中华医学会重症分会. 危重患者营养支持指导意见(草案). 中国危重病急救医学. 2006;18(10):582-590.
张先进, 陈伟涛. 肠内营养常用置管方法的评价. 肠外与肠内营养. 2013;20(4):241-244.
陈玮, 徐赛婵, 丰青龙. 两种空肠营养给予途径下危重病患者吸入性肺炎的发生情况分析. 中华消化内镜杂志. 2014;31(3):162-163.
原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):41-43.