小儿咳嗽的临床辨治
小儿咳嗽的临床辨治
咳嗽是儿科最常见的疾病，究其发病原因，外因为外感六淫邪气，内因为内伤饮食生冷肥甘。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤疏薄，不耐六淫邪气侵犯，犯则肺首当其冲，外邪袭肺，肺失宣肃而发咳嗽。若饮食不节，过食生冷，伤及肺脾，湿蕴脾困而生痰；过食厚味甜腻食物，助热化火，灼肺伤津，炼液为痰；痰阻于肺，肺失宣肃而发咳嗽。若咳嗽日久迁延不愈，必耗气伤阴而致气阴两伤或肺脾气虚等虚证。从儿科门诊临床看，小儿咳嗽多有以下几种，现举例说明。
1 外感咳嗽
小儿外感咳嗽临床上以风热犯肺者最为多见，严冬季节感受风寒，风寒束肺者亦可见到。小儿为纯阳之体，寒邪极易转温化热，因此临证之时常见温热证候。临床对于风寒、风热咳嗽的治疗必权衡风寒、风热之多寡，风寒盛者清宣肃降之中佐以辛温解表；风热盛者清宣肃降之中佐以辛凉解表，表解则肺气宣畅，咳嗽自安。
病例1 孟某，女，3岁，主因“咳嗽伴发热 5 d”于2007年3月6日就诊。5 d来咳嗽伴发热，体温38 ℃，有白稀痰，鼻塞流涕，体倦少汗，自诉头痛，舌淡红、苔薄白，脉浮数。查体：T 38 ℃，咽稍充血，扁桃体红不大，双肺听诊无异常。辨证：风寒袭肺，肺气失宣。治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：紫苏叶6 g、生麻黄1 g、辛夷6 g、白芷6 g、黄芩6 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、款冬花6 g、紫菀6 g。
服药3剂汗出热退，咳嗽减少，仍有鼻塞流涕，痰白而黏，舌苔薄黄，脉浮。考虑为寒邪外透，肺有化热之象。故原方去紫苏叶、生麻黄，易紫苏子6 g、浙贝母6 g，再进3剂而愈。
按语：本例患儿咳嗽为风寒束肺，方中紫苏叶、生麻黄、辛夷、白芷辛温解表，杏仁、前胡宣肺止咳，黄芩、桑白皮清热宣肺，防其化热，款冬花、紫菀取其辛散温补，恐肺寒伤气之用。
病例2 赵某，男，6岁，主因“咳嗽伴发热 3 d”于2008年6月9日就诊。3 d来咳嗽伴发热，体温38 ℃，痰白而黏，鼻流浊涕，有汗恶风，咽干稍疼，纳差，大便稍干，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。查体：T 38 ℃，咽充血，扁桃体红不大，双肺听诊无异常。辨证：风温犯肺，肺失宣肃。治法：清热解表，宣肺止咳。方药：薄荷5 g、荆芥穗6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、牛蒡子10 g、干青果10 g、枳壳6 g。服药3剂热退咳减，咳痰稍黄，舌红苔薄黄，脉数。原方去薄荷、荆芥穗，易桔梗6 g、天竺黄6 g宣肺化痰止咳，再进3剂而愈。
按语：本例患儿咳嗽为风热犯肺，故治以辛凉解表，方中薄荷、牛蒡子辛凉解表，紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮、前胡清热宣肺止咳，荆芥穗发表散风，取其微温不烈之性。
2 肺热咳嗽
小儿肺热从临床看多有以下3种原因：外邪袭肺（包括调护不当，寒暖不及），蕴郁化热为病因之一；饮食不节，过食肥甘，蕴积化热，火热上乘为原因**；情志抑郁，肝经蕴热，木火刑金为原因之三。肺内郁热，炼液为痰，痰盛生热，肺失宣肃，故而咳嗽频作，痰难咳出。因此，临床治疗必以清肺化痰为先，痰净则咳止。胃肠积热者兼以消食化积，肝郁化热者兼以解郁疏肝。
病例3 刘某，男，7岁，主因“咳嗽1月”，于2008年6月23日就诊。1月前开始咳嗽，曾在外院就诊，于静脉点滴头孢类抗生素，口服阿奇霉素及祛痰止咳药物治疗，效果不明显。来诊时主症：咳嗽，痰多黄黏，难以咳出，夜间及活动后为主，时有气喘及咽喉不利，夜卧不安，食欲尚可，大便调和，舌红苔白略黄厚，脉数。查体：体温正常，咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊可闻及痰鸣音。辨证：痰热蕴肺。治法：清肺化痰止咳。方药：紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、百部6 g、生牡蛎15 g、冬瓜仁15 g、葶苈子6 g、天竺黄6 g、炙枇杷叶10 g。服药5剂，咳嗽减轻，咳痰减少，呼吸平和，夜间仍咳嗽。原方去葶苈子、生牡蛎，易白茅根15 g、沙参15 g以凉络润肺，再进5剂而愈。
按语：本例患儿咳嗽为肺热，方中紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，生牡蛎、冬瓜仁、葶苈子、天竺黄清肺化痰，痰去则咳止，百部、炙枇杷叶意在润肺以防伤阴。二诊时夜间咳嗽，多为肺热伤阴或肺络血热，用沙参、白茅根意在凉血润肺。
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病例4 杨某，男，6岁，主因“咳嗽5 d”于2008年7月4日就诊。5 d前因食肉过量出现呕吐，后又着凉而咳嗽，咳嗽为阵发性，咳声重浊，痰多黄黏，夜间咳重，咳嗽时时有呕吐，手足心热，食欲差，尿黄，大便干，舌质红、苔黄厚，脉数。查体：咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊正常。辨证：肺胃蕴热。治法：清泻肺胃、化痰止咳。方药：紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、知母6 g、生大黄3 g、莱菔子10 g、枳壳6 g、葶苈子6 g、炙枇杷叶10 g、生牡蛎15 g、冬瓜仁15 g。服药3剂，咳嗽转好，痰少，未有呕吐，大便稍稀，每日1～2次，纳食渐增，舌有裂纹，舌红苔薄白，脉滑。原方去紫苏子、知母、生大黄、葶苈子，易苏梗10 g、白茅根15 g、沙参15 g凉络养阴润肺，再进4剂而愈。
按语：本例患儿咳嗽为肺胃之热所致，方中紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，知母、生大黄、莱菔子、枳壳泻热导滞，葶苈子、生牡蛎、冬瓜仁清热化痰，炙枇杷叶意在润肺以防伤阴，兼以止呕。
病例5 冯某，女，12岁，主因“咳嗽1月余”于2008年3月22日就诊。1月前曾与同学吵架，心情不畅，又感风寒而发咳嗽，经多方治疗，疗效不明显，近日稍有加重。来诊时主症：阵发性咳嗽，白天为主，痰黄黏难以咳出，咳时伴胸胁刺痛，自觉胸闷，善叹息，烦躁易怒，纳少便干，舌质红，苔黄厚，脉弦数。查体：咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊正常。X线胸片：双肺纹理增粗，余未见异常。辨证：木火刑金，痰热蕴肺。治法：疏肝清热，化痰止咳。方药：白芍10 g、郁金6 g、旋覆花10 g、醋香附10 g、知母6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、瓜蒌10 g、葶苈子6 g、生牡蛎15 g、冬瓜仁15 g、天竺黄6 g。服药5剂，咳嗽胸闷、纳食好转，大便正常，未见胸痛，仍有咳痰，黄白相间，夜间咳嗽，原方去知母，易白茅根15 g，再进6剂而愈。
按语：木火刑金之咳，临床多见于年长患儿，临床不多见，因此，临床病史采集很重要。方中白芍、郁金、旋覆花、醋香附疏肝解郁，紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，瓜蒌、生牡蛎、冬瓜仁、葶苈子、天竺黄清肺化痰，瓜蒌、知母意在泻热通便，使热邪自大便而出。
3 内伤咳嗽
小儿内伤咳嗽多因脾胃失调所致，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。小儿因多种原因，如夜卧胸腹受凉，或过食冰凉之物，或先天脾虚等，致脾气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，上贮于肺而发咳嗽。故《素问》有“聚于胃，关于肺”之说，内伤患儿咳嗽常常以痰多为特点，治疗以健脾燥湿化痰为主法，以断其生痰之源，故《医宗必读》强调“治痰不理脾，非其治也”。方药已经典方二陈汤为主治疗。
病例6 王某，女，2岁，主因“咳嗽3周”于2008年8月13日就诊。3周前曾发热，后开始咳嗽，口服抗生素及化痰药物治疗，未见好转。来诊时主症：间断咳嗽，症状不重，喉中痰声明显，偶有憋气，纳食少，大便偏稀，汗出偏多，脾气偏大，舌淡，苔白滑，指纹红滞。查体：精神尚好，面色淡白，毛发稀黄，肋骨稍外翻，咽不充血，扁桃体不大，双肺听诊有少许痰鸣音，余未见异常。患儿平素饮食不佳，1岁时有肺炎病史。辨证：脾虚湿盛， 痰浊阻肺。治法：健脾除湿，化痰止咳。方药：茯苓10 g、法半夏3 g、陈皮6 g、苍术6 g、紫苏梗6 g、黄芩3 g、杏仁3 g、桑白皮3 g、诃子肉6 g、五味子6 g、炒白术3 g、莲子肉6 g、炒白扁豆10 g。服用5剂，咳嗽消失，偶有痰声，汗出减少，大便见干，但饮食仍欠佳。治则易为健脾和胃，调理善其后。方药：太子参15 g、茯苓10 g、陈皮6 g、荷叶6 g、砂仁3 g、诃子肉6 g、五味子6 g、莲子肉6 g、炒麦芽10 g、焦山楂6 g。
按语：本例患儿为内伤痰湿咳嗽，故治以二陈健脾燥湿，因患儿大便偏稀，故应用紫苏梗而不用紫苏子，诃子肉、五味子、莲子肉意在健脾敛汗。
4 肺虚咳嗽
小儿肺虚咳嗽临床多见肺气虚为主和肺阴虚为主两类，多因素体虚弱，反复外感，反复咳嗽，日久伤气，肺气不足及热病伤阴，肺阴不足所致。临床治疗宗“虚则补之”之治则，即治疗以补为先，肺气虚者，当以太子参、黄芪等以益肺；肺阴虚者，当以沙参、麦冬、百合等以育阴。
病例7 杨某，女，9岁，主因“咳嗽2月”于2009年2月10日就诊。2月前因肺炎在某医院住院治疗15 d，出院后仍有低热、咳嗽。来诊时主症：干咳少痰，夜间为主，咽干低热，午后为主，体温37.2～37.5 ℃，夜间盗汗，夜眠欠佳，纳食差，大便偏干，舌红绛少津，舌苔少，脉细。查体：精神尚好，咽稍充血，扁桃体不大，左肺听诊有少许湿啰音，余未见异常。辨证：肺热伤阴。治法：清肺育阴，凉血退热。方药：沙参15 g、麦冬10 g、百合10 g、五味子6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、青蒿10 g、白薇10 g、地骨皮10 g、银柴胡10 g。服药5剂，热退咳减，食欲转好，夜眠改善，仍有盗汗，原方去青蒿、白薇、银柴胡，加诃子肉10 g、乌梅10 g、生牡蛎15 g、黄精10 g，再进5剂，患儿咳平，盗汗好转。再诊时方药去紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮以善其后。
按语：本例患儿属阴虚咳嗽，为热病伤阴、余热未尽所致，方中之药以养阴清热、宣肺止咳为主，而青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡意在清营分之热。该患儿在一诊时同时在我院进行超短波理疗，以促进肺部啰音的吸收，2周后左肺湿啰音消失。
5 结语
咳嗽在西医学中为一个症状，在中医学中为一个病名，临床中咳嗽虽为轻证，但往往难以速愈，病久必耗气伤阴。小儿形气未充，证易速变，故病初贵当早治。依据肺之宣发肃降功能及小儿纯阳之体、易于化热的特点，并结合先辈之经验，临床时选用紫苏子降逆，黄芩清肺，桑白皮泻热，杏仁宣降，4味中药为主方治疗咳嗽，共奏清宣肃降之功效。临床应用中在本方药基础上辨证治疗，随证佐药，肺寒者佐以紫菀、款冬花，取其辛散温补以防伤气；肺热者佐以百部、炙枇杷叶，取其润肺以防伤阴；夜咳或阵咳者佐以沙参、白茅根、百合，取其凉血润肺；咳初鼻塞流涕者佐以前胡、桔梗、浙贝母以宣肺止咳；痰黏难以咳出者佐以海浮石、生蛤壳以软化黏痰；痰盛者佐以葶苈子、川贝母泻热化痰；痉咳者佐以地龙、百部、钩藤、生牡蛎熄风解痉镇咳。
作者：王绪