1型糖尿病--分4型用药--上中下消渴3案--郭士魁
37.治消渴惯用方
消渴病的多饮、多食、多尿这3个主证，区分为上、中、下三消，消口渴引饮明显，少食多尿，舌红少津，一般精神尚好，燥在上焦。中消阳明燥热，热能消谷，以多食善饥症状比较明显，伴有便秘、口渴，形气较实。下消表现以多尿为主，消瘦乏力明显。
消渴之病基本在肾，以阴衰阳盛为特点，故滋阴清热为治疗之大法。但上、中、下三消的具体治法有所不同。
上消以清热润肺，生津止渴。
中消以清胃养阴。
下消滋阴补肾。
郭老治疗本病常用中药有：党参（升高血糖）或太子参，上、中、下消均用。
若气虚明显同用黄芪、天花粉、知母养阴生津，上、中消亦多用之。
丹皮、栀子清血分热，对降血糖有一定作用。
生地滋阴清热，三消均常用之。
山药健脾胃，善饥者蒸食鲜山药可以代饭用。
菟丝子原“局方”治消渴用量可达25～30克。
大石斛生津，也常用。
黄连苦寒清火，常以3～6克粉剂冲服。
体质肥胖的轻型患者亦可用单方治疗，如单用石斛加葫芦茶等。
（1）消渴方1
天花粉15～30克，黄连10克，生地10～15克，麦冬、知母各10～12克。
清热润燥，生津止渴。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，系热盛之征。
学习和使用体会
上消多偏实证，精神体质均较好。由于胃火熏灼，或心火移热于肺，肺阴耗伤，肺津不能输布则烦渴欲饮，口干舌燥，小便频多，乃燥热内燔，故渴欲饮水以自救，饮水虽多，亦不能奉化为津液，肺失治节使水液直趋于下，皆从小便出。治疗以清热养阴为主，多用清火泄热药，方中重用天花粉，以生津止渴；佐以黄连，清心降火；生地、麦冬、知母养阴增液，服药时最好加点藕计。
（2）消渴方2
人参10克，生石膏15～20克，知母10～12克，甘草10克，粳米10～12克，黄连6～10克，鲜生地30克。
苔黄腻厚而燥，烦渴引饮，脉洪大者乃阳明气分燥热，消烁气阴。
学习和使用体会
本方系用白虎加人参汤合千金黄连丸，便秘患者可以胡黄连代替生地，用量适当增加。
病例：张某，男，51岁。1975年12月8日初诊。糖尿病病史18年，现有口干渴，食欲亢进，夜尿频数，烦躁，乏力。检查：舌质红，苔薄白，唇燥，脉细。
郭老诊后辨证：三消。治以清热养阴，益气补肾。处方：
党参、生地各18克，黄连6克，生黄芪18克，菟丝子24克，女贞子、天冬各12克，天花粉24克，枸杞子9克，葛根18克。
服7剂后，口渴减轻，体力增加，乏力感减轻。舌质红，苔薄白，脉细，上方加知母12克继服。服药7剂，口渴明显减轻，饮食控制，无饥饿感。体力明显好转，夜尿3次。舌质红，苔薄白，脉细。前方加山茱萸12克继服。进前方14剂，无自觉不适感，每日进食250克，无饥饿感，夜尿1～2次，体力基本恢复正常，舌质正常，再用6剂。本例糖尿病病史18年，有口干渴，食欲亢进，夜尿频数，乏力为三消证，属肺胃蕴热，消谷善饥，胃热熏灼，移热于肺，肺阴耗伤，肺津不能输布则烦渴欲饮，尿频数乃燥热内燔，故饮水自救也不能奉化为津液。脉细，乏力，夜尿多，为肾精亏损、肾阴被耗、肾虚不固而尿频数，予以清热养阴，益气补肾。党参、生黄芪补气；菟丝子、枸杞子、女贞子、山茱萸补肾固精；黄连清热；生地、葛根、天花粉、天冬清热养阴生津止渴。
（3）中消用凉膈散。
栀子10克，黄芩、连翘各10～12克，薄荷3～6克，芒硝、甘草各6克，生地10～12克。便秘甚加大黄6～10克。
学习和使用体会
功用清热泻火，养阴生津。
主治消瘦，便秘。症见舌苔黄燥，舌质赤，脉滑而有力。中消由于阴阳热盛，精微耗散而致消谷善饥。胃火炽盛，耗伤精血，肌肉无以充养则形体消瘦。胃腑燥实，消灼津液致大肠失其濡润而大便秘结。大热大渴可用调胃承气汤加味。单纯中消并不多见，常为上、中消或中、下消兼见，病久则消瘦、多尿、多渴，食欲并不一定好。
病例1：孔某，男，71岁。1978年3月18日初诊。糖尿病病史9年。冠心病病史10年。现口干渴多饮，饥饿感很明显，乏力，睡眠少，尿糖（++）。心电图ST-T改变，无胸闷胸痛。血脂高。检查：舌质胖黯，苔白腻，脉沉细弦有结象，血压130/70毫米汞柱。
郭老辨证为气阴两虚。治以益气养阴，清热安神。处方：。
生地18克，红人参6克（另煎对服），黄连6克，黄柏10克，丹参18克，丹皮、生栀子各10克，知母9克，炒枣仁18克，五味子12克，柏子仁10克，郁金18克，石菖蒲12克，首乌藤30克。
服12剂后，睡眠明显好转，口渴善饥减轻，舌质胖黯，苔薄白，脉沉细弦。上方加桃仁10克继服。服12剂后，口干渴基本缓解，每日进主食250克，体力好转，睡眠好。舌胖黯，苔薄白，脉沉细弦，偶见结象。餐后尿糖（-～+）。宗上方加党参15克，去黄柏、红人参，继服12剂。本例消渴症9年，表现口干渴多饮，多食易饥，短气乏力，舌胖黯，脉细弦，为气阴两虚之证，舌苔黄腻，善饥为胃热中消。予以益气养阴，清热安神之剂。进药30剂后，临床症状基本缓解。尿糖（±）。
病例2：薛某，女，53岁。1975年12月2日初诊。发现糖尿病1年。原发性高血压病史17年，现口干渴多饮、多尿、饥饿多食，已自动控制食量日300克。有时胸闷，心前区隐痛，睡眠差，乏力，四肢麻木感。检查：舌质胖黯，苔薄白，脉沉弦。血压160/90毫米汞柱。
郭老辨证为气阴两虚，经脉阻滞。治当益气育阴，活血通脉。处方：
党参24克，生地30克，黄连6克，丹参、鸡血藤各24克，红花12克，金樱子30克，丹皮9克，生栀子9克，郁金18克，降香15克，高良姜6克，薤白12克，珍珠母30克。
进上方6剂，胸闷胸痛缓解，口干渴多尿及肢体麻木感减轻。舌质胖黯红，苔薄白，脉沉弦，血压150/85毫米汞柱。宗上方加葛根18克，络石藤15克，继服。进前方6剂，无胸闷及心前区痛，四肢麻木感消失，口干渴多饮多尿明显缓解，睡眠可。舌质胖黯，苔薄白，脉沉弦，血压135/80毫米汞柱，继服上方6剂。
本例原有高血压17年，发现糖尿病1年。素有肝肾阴虚。肺胃热盛，口渴善饥。疲乏无力为气虚。气虚易形成气滞血瘀，血脉瘀阻，不通则痛而致心绞痛，肢体麻木感，胸阳不振，经常胸闷不舒。给予益气养阴，活血通脉之剂。党参、生地益气育阴；黄连、生栀子、丹皮清肺胃之热；丹参、鸡血藤、红花活血化瘀通络；郁金疏肝解郁；薤白、降香、高良姜宽胸通阳；珍珠母镇静安神；金樱子益肾固精缩泉。
（4）下消用六味地黄丸合五子衍宗丸。
丹皮10～12克，生地12～15克，山茱萸10克，菟丝子12～25克，金樱子、女贞子、覆盆子各10～12克。
学习和使用体会
下消系由于精气亏虚，肾阴被耗，肾虚摄纳不固，约束无权而小便频数。肾阴枯竭，肾气不固，脾失远化，统摄无权而水谷之精微贯注于肾；从尿而出，则尿如脂膏或尿甜，舌光赤，脉沉细或细弱而数。下消多病久及肾，病情较重。
病例：刘某，男，50岁。1977年8月30日初诊。糖尿病史2年。现口渴、多饮、多尿、乏力，消瘦，头晕、耳鸣、胸闷胀痛，胃脘胀满微痛，大便干结，数天一行。心电图运动试验阳性。检查：脉沉细，舌质红，苔白腻。
郭老诊为消渴（肝肾阴虚，肺胃有热）。治以滋阴清热。处方：
生地30克，胡黄连6克，丹皮、栀子各9克，元参18克，菟丝子30克，知母12克，天花粉24克，生石膏30克，五味子12克，枸杞子18克，黄连粉3克（分2次冲服），每日1剂，连服6剂。
1977年9月6日二诊：口渴减轻，大便软每日1次，其他不适感仍存在。脉沉细，舌质红，苔白腻。宗前方去栀子、五味子，加黄柏12克、郁金18克、北沙参15克，生地减至24克，每日1剂，连服12剂。
服药后口渴、乏力明显减轻，尿量减少，胸闷痛及胃脘不适感均有好转。但大便溏，尿糖（-），脉细，舌质黯红，苔薄白，继用：生地30克，胡黄连3克，丹皮9克，黄柏12克，北沙参、川芎各15克，郁金18克，菟丝子30克，山药24克，苍术15克，女贞子12克，生石膏24克，黄连粉3克（冲服），每日1剂，连服6剂。
服后口渴、多尿甚轻，胸闷痛及胃脘不适感完全缓解。自觉情况良好。脉弦细，舌质红，苔薄白。处方：生地30克，知母12克，菟丝子24克，女贞子、山药各18克，黄柏12克，苍术18克，生石膏24克，生栀子6克，丹皮9克，天花粉24克，胡黄连3克。每隔2天服1剂，以巩固疗效。本例糖尿病合并冠心病2年左右。临床表现口渴、多尿，消瘦乏力，头晕耳鸣，胸闷胸痛，心电图不正常，辨证消渴，予以滋阴清热之剂24剂后，症状明显改善，并继续间歇服药，以巩固疗效。