【经验交流】四川老中医罗贵碧先生谈缺血性股骨头坏死之中医治疗

一、概述：股骨头缺血性坏死又称股骨头坏死，是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复障碍，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。本病可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用、酗酒及肥胖。

本病是现代医学病名，根据本病的临床表现，在中医学中属于“骨蚀、骨痿、骨痹”等范围。骨蚀之名出于《灵枢·刺节真邪篇》：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒胜其热，则骨疼内枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”骨蚀为身体虚弱，寒热相胜，邪气入于筋骨，久留而内蓄耗伤肾精所致，以骨乏无力，足不能履地为主要临床表现的骨病变，病变部位常见于股骨头。病因有酒食不当、用药不当、外伤劳损、房室过度等等。骨蚀多见于青壮年。骨痿之名出于《素问·痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，症见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。由大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损，肾火亢盛等，使骨枯而髓减所致，多见于中年以后的中老年人。骨痹之名出于《素问·痹论》：“以冬遇此者为骨痹”，《素问·长刺节论》记述了骨痹的特点：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”指气血不足，寒湿之邪伤于骨髓的病症。主要症状为骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重难举。骨痹多见于老年人，包括股骨头缺血坏死和多部位骨关节病。

中医经典记载与论述的骨蚀、骨萎、骨痹，都是病变在骨，因久病及肾，肾精虚损，不能生髓，骨失所养所致，对于股骨头缺血坏死的预防和辨证论治具有重要的指导意义。中医学认为肾为先天之本，肾藏精，肾主骨生髓，髓盛才能骨坚，如若肾虚不能生髓，则致骨萎，不能使骨再生；瘀血停滞体内，经脉骨髓不得濡养，再加之股骨头自身血液循环较差的特点，而易出现骨蚀、骨痿、骨痹之变，其基本病机是肾精虚损，血瘀血虚，骨枯髓减。

二、预防：本病属于慢性损坏性骨关节病，重在预防，其要点：一是防创伤跌扑，保护好髋关节和股骨头；二是慎用药，尤其应避免滥用皮质类固醇激素；三是禁酗酒，避免酒精抑制骨细胞正常代谢而形成骨质疏松；四是节房事，固肾精，保障骨壮髓满；五是适当运动促进气血运行畅通；六是节饮食防肥胖。

三、治疗：本病的治疗仍需遵循审证求因，辨证论治的原则，首先针对其肾精虚损，血瘀血虚，骨枯髓减的基本病机，补肾活血法是治疗本病的基本大法，再细化一点就是补肾填精，益气养血，活血化瘀，通络壮骨的治法，目标是使精血充足，骨髓充盛、血流通畅，并及早施用，有利于阻止病变的发展与加重，直至逆转康复，并免于手术置换股骨头的非良性治法，非有机性的异物配件终归没有父母原装的血肉配件好。

1、根据上述基本大法，笔者常用自拟补肾壮骨方（熟地、杜仲、续断、巴戟天、骨碎补、牛膝）合桃红四物汤为基本方，随证加药，补肾加肉苁蓉、枸杞、寄生或龟鹿胶等，活血化瘀加丹参、三七、血竭、乳香、没药等；疼痛加通络止痛药土元、地龙、蜈蚣、木瓜、鸡血藤等；气虚加补气药黄芪、党参或人参；腿部萎软无力加强筋壮骨药，所选补肾药兼有强筋壮骨功效，另可加鹿角片、牛胫骨（酥）或狗胫骨。

2、中医学认为，肝藏血，肝肾同源相依相生；脾主运化，中焦受气取汁变化而赤为血；肝肾两虚，精血俱损，髓更失养，脾虚失运，生血之源不足，则骨的气血失充，也是导致本病的因素。所以，在补肾活血治疗大法的基础上，针对患者个体的差异，还需肝肾同治，补益肝肾，益气健脾，活血化瘀，用以促进股骨头内血管的重建及缺血坏死区的骨修复重建，缓解髋关节疼痛，避免股骨头塌陷，提高病人生活质量，效果就更为显著。方用《千金要方》独活寄生汤加山茱萸枸杞益肝肾、白术运脾，再加活血化瘀通络药。

3、有的患者病久而易出现肾阳虚衰，阴寒内生，气血不足，寒凝而络脉瘀阻，不通则痛。所以，又当应用补肾壮阳，益气补血、通络止痛之法，可使肾阳充实而阴寒消散，气血充盈，肝肾得补，痹症自除。方用右归丸、阳和汤随证加减。

4、肥胖患者则兼见痰湿瘀阻，治当兼以涤痰祛湿，舒筋活络，方用自拟补肾壮骨方、涤痰汤加活血舒筋通络药。

本病毕竟是难治性疾病，运用中医药治疗，早中期疗效是可靠的，晚期和患者身体素质差的疗效较差一些。笔者采用以上治法治疗9例，3例治愈（行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，影像检查股骨头坏死凶塌陷或骨坏死现象基本消失），4例好转（症状减轻，髋关节活动功能改善，影像检查股骨头坏死现象有所改善），2例无效（病程长骨损重，症状无改变或虽有改变后又复发者）。

四、典型病案

罗XX，男，55岁，装修工，住县城信义大道龙泉半岛，是笔者的亲侄子。2018/3/25首诊：

右髂关节疼痛、屈伸不利，轻微跛行3个月，劳累后加重，已做核磁共振检查：右股骨头缺血坏死。形体较瘦，舌质淡，舌下静脉瘀黯，脉弦尺虚。属于此病的早中期。

辨证：肾精虚损，气血不足，瘀虚兼夹，骨失濡养。

治法:：补肾填精，益气养血，活血化瘀，通络壮骨。

处方：自拟补肾壮骨方合桃红四物汤加味

熟地150枸杞150杜仲150续断150骨碎补150

狗脊150巴戟150怀牛膝150木瓜120当归120

白芍120川芎120党参150鸡血藤150田七120

赤芍120桃仁120红花120乳香100没药100

血竭100土元100地龙120黄芪150g。共3130g，加工为小水丸，每次服10g，每日3次，饭后半小时服。

2018.9.3复诊：上药已服完，已无明显症状，劳累后也未见不适。要求再做一剂巩固，仍原方加酥牛胫骨200g，共3330g

2019.5.28三诊：二诊方丸药已服完，无明显症状，要求再做一剂巩固，仍用原方加酥牛股胫骨120g，共3250g。2019年10月核磁共振复查右股骨头未见明显异常。随访至今，自我感觉良好，仍经常做装修工作。

按：本案是骨头缺血坏死早中期，肾精虚损，气血不足，虚瘀兼夹，骨失所养之证，故用补肾填精，益气养血，活血化瘀，通络壮骨之法，方用自拟补肾壮骨方合桃红四物汤全方位强化加药，三料丸剂，诸症消失，基本治愈。（2020年11月28日 2021年7月18日）