欧洲复苏委员会和欧洲重症医学会指南2021：复苏后治疗

重症行者翻译组  

王金荣  单可记  边毓尧  梁艳  译

引言与适用范围

2015年，欧洲复苏委员会(ERC)和欧洲重症医学会(ESICM)合作制定了首个复苏后监护指南，并在《Resuscitation and Intensive Care Medicine》上共同发表。在2020年对这些指南进行了大量更新，并纳入了2015年以来发表的文献内容。所涵盖主题包括心脏骤停综合征、氧合和通气控制、血流动力学目标、冠状动脉再灌注、目标温度管理、控制癫痫发作、预后、康复和远期结局。

心肺复苏科学证据审查过程的国际共识

复苏国际联络委员会(ILCOR, www.org)，包括美国心脏协会(AHA)、欧洲复苏理事会(ERC)、加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)、澳大利亚和新西兰复苏委员会(ANZCOR)、南非复苏理事会(RCSA)、美洲心脏基金会(IAHF)和亚洲复苏理事会(RCA)。从2000年到2015年，来自ILCOR成员理事会的研究人员每5年评估一次复苏科学研究成果。CPR和ECC国际治疗共识2015年(CoSTR2015)发表后，ILCOR致力于持续证据评估过程，将该专题优先审查，CoSTR每年更新发布。对于CoSTR2020版本，六个ILCOR工作组进行了三种类型的证据评估：系统综述、范围评估和证据更新，共涵盖184个主题。一致认为，只有系统综述[推荐意见分级评估、发展和评价(GRADE方法)]才能产生新的或修改治疗建议。每个系统综述的数据分析提交给工作组，工作组起草了关于科学和治疗建议的总结共识。每个治疗建议都表明推荐强度(推荐=强，建议=弱)和证据确定性。2020年 CoSTRs草案在ILCOR网站(ilcor.org)上发布了2周的评议期，之后由工作组完成了最终的科学声明和治疗建议措辞，并作为2020年CoSTR发表在《Resuscitation and Circulationas》杂志上。

欧洲复苏委员会和欧洲重症医学会制定复苏后治疗指南

15个人根据他们的专业知识，ERC和ESICM的代表性和多样性(性别、医生和非医生，以及地理位置(北欧和南欧)，被选为ERC - ESICM复苏后监护写作组。这些ERC - ESICM成人复苏后监护指南主要基于2020年CoSTR文件中的先进生命支持部分，代表了包括ERC和ESICM代表在内的写作小组的共识。凡是由ILCOR提供的治疗建议，都被ERC和ESICM所采纳。在没有ILCOR建议的情况下，ERC-ESICM指南基于工作组对证据的审查和讨论，直到达成一致意见。编写小组主席确保工作组的每个人都有机会提出和辩论各自观点，并确保讨论公开和富有建设性。2020年1月至11月期间举行8次2小时Zoom视频会议，进行所有讨论。所有15个写作小组成员都通过公开程序就治疗建议达成了共识。2020年10月21日至11月5日在ERC网站上发布这些指南征求公众意见之前，由复苏后监护写作小组成员起草并同意。我们通过社交媒体(Facebook,Twitter)和由33个国家复苏委员会组成的ERC网络对指南发表评论。4个国家9人发表了25项评论，其中一个是非专业人员，针对这些评论进行了8处改动。

与旧版对比，主要变化的总结摘要

表1列出了2015年ERC-ESICM复苏后治疗指南的主要变化摘要。

简要的临床实践指南

复苏后即刻监护

·  持续ROSC后立即开始复苏后治疗，无论身处何地(图1)。

·  对于院外心脏骤停，考虑转移到心脏骤停治疗中心。

图1.复苏后的治疗流程。SBP 收缩压，PCI 经皮冠状动脉介入治疗，CTPA 肺血管CT造影术，ICU 重症监护病房，EEG 脑电图，ICD 植入式心脏复律除颤器。

心脏骤停的原因诊断

·  如果有临床(如：血流动力学不稳定)或心电图证据表明心肌缺血，应首先进行冠状动脉造影。如果冠状动脉造影不能识别致病原因，则接着进行颅脑CT和/或CT肺血管造影。

·  在入院时，在冠状动脉造影(见冠状动脉再灌注)之前或之后，可进行脑部和胸部CT扫描，从而早期发现呼吸系统或神经系统疾病。

·  如果心脏停搏前有提示神经或呼吸原因的体征或症状(如头痛、癫痫或神经功能缺陷、呼吸短促或已知呼吸疾病患者有低氧血症记录)，进行脑CT和/或CT肺血管造影。

气道和呼吸

自主循环恢复后的气道管理

·   在实现自主循环（ROSC)恢复后，应继续进行气道和通气支持。

·    有些患者经历了短暂性心脏骤停，但大脑功能立即恢复了正常，呼吸也正常的情况下，这些患者可能不需要气管插管，但如果他们的动脉血氧饱和度低于94%，就应该通过面罩给氧。

·    ROSC后仍处于昏迷状态的患者，或有其他镇静和机械通气临床指征的患者，如果在心肺复苏期间尚未插管，则应进行气管插管。

·    气管插管应仅推荐有经验且成功率高的人员进行操作。

·    强调使用呼末二氧化碳（ETCO2）确认气管导管的正确位置。

·    在没有气管插管经验丰富的人员的情况下，插入声门上气道（SGA）或使用基本技术维持气道也是合理的，直至有气管插管经验丰富的人员到场。

氧合控制

·    ROSC后，使用100%（或最大可用）氧气吸入，直至能够可靠地测量动脉血氧饱和度或动脉血氧分压。

·    ROSC后，一旦能够可靠地测量SpO2或获得动脉血气值，滴定吸入氧浓度以维持SpO294-98%或动脉血氧分压(PaO2)75-100 mmHg(图2)。

·    避免ROSC后出现低氧血症(PaO2<60 mmHg)。

·     避免ROSC后出现高氧血症。

图2.血流动力学、氧合以及机械通气的目标。

通气的控制

·    在机械通气患者中获取动脉血气，并使用呼气末二氧化碳监测。

·    对于ROSC后需要机械通气的患者，调整通气参数以达到正常的动脉二氧化碳分压(PaCO2)，即35-45 mmHg。

·    在接受目标体温管理(TTM)治疗的患者中，由于可能会发生低碳酸血症，因此需要经常监测PaCO2，。

·    在TTM和较低温度期间，始终使用温度或非温度校正方法测量血气值。

·  使用肺保护性通气策略，目标是潮气量为6-8mL kg−1理想体重。

循环

冠状动脉再灌注

·    对于有心电图ST段抬高的疑似心源性心跳骤停的成年ROSC患者，应进行紧急心导管实验室评估（如果需要，还应立即进行PCI）。

·    对于院外心脏骤停后心电图无ST段抬高的ROSC患者，如果估计急性冠状动脉闭塞的可能性很大（例如，血流动力学和/或心电不稳定的患者），则应考虑紧急心导管实验室评估。

血流动力学监测与管理

·    所有患者都应使用动脉导管（有创动脉血压）进行连续血压测量，对血流动力学不稳定的患者进行心输出量监测是合理的。

·    对所有患者进行早期（尽快）超声心动图检查，以检测任何潜在的心脏病理，并量化心肌功能障碍的程度。

·   避免低血压(<65 mmHg)。目标平均动脉压（MAP）以达到足够的尿量（>0.5mL kg−1h−1）和血乳酸正常或下降(图2)。

·    在33°C的TTM期间，如果血压、乳酸、ScvO2或SvO2达标，心动过缓可能无需处理。否则，需要考虑提高目标温度，但不要高于36°C。

·    根据患者对血管内容量、缩血管药物或正性肌力药的具体反应情况，利用液体、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持组织灌注。

·    心脏骤停后不要常规使用类固醇。

·    避免低钾血症，因为低钾血症与室性心律失常有关。

·    对于持续左心衰所致的心源性休克患者，如果液体复苏、血管活性药和正性肌力药效果欠佳，可以考虑机械循环支持[比如,主动脉内气囊反搏（IABP）、左心室辅助装置（LVAD）或动静脉体膜外氧合（VA ECMO）]。对于血流动力学不稳定的急性冠脉综合征（ACS）和复发性室速（VT）或室颤（VF）患者，尽管已经给予了最佳治疗，但也应考虑使用LVAD或VA ECMO。

神经功能障碍（优化神经康复）

控制抽搐

·    我们推荐使用脑电图（EEG)诊断临床抽搐患者的脑电发作，并监测治疗效果。

·    为了治疗心脏骤停后的抽搐发作，我们建议在常规镇静药物之外，将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。

·    我们不建议心脏骤停后患者常规使用癫痫预防措施。

温度控制

·    对于ROSC后仍然无反应的成人患者，无论院外心脏骤停（OHCA）或院内心脏骤停（IHCA）（无论其初始心脏节律如何），我们均推荐对其进行目标体温管理(TTM)。

·   目标温度保持在32-36°C之间，持续至少24小时。

·    对于仍处于昏迷状态的患者，在ROSC后避免发热（>37.7°C）持续至少72小时。

·    不推荐院前静脉使用冷液体初始降温。

重症监护治疗的基本措施

·   使用短效镇静剂和阿片类药物。

·   在接受TTM的患者中避免常规使用神经肌肉阻滞剂，但在TTM期间存在严重寒颤时，可以考虑使用这种药物。

·   为心脏骤停患者常规提供应激性溃疡预防治疗。

·    提供深静脉血栓预防治疗。

·  必要时，使用胰岛素将血糖控制在7.8-10mmol/L；避免低血糖（<4.0mmol/L）。

·    在TTM期开始低速肠内喂养（滋养型喂养），必要时，可在复温后提高喂养速度。若以36°C的TTM作为目标温度，在TTM期间可提前加快胃肠营养的速度。

·    我们不建议常规预防性抗生素的使用。

预后的预测

基本准则

·   对于心脏骤停复苏后昏迷的患者，应通过临床检查、神经电生理学、生物标志物和影像学检查进行神经系统预后的预测，以告知患者亲属，并有助于临床医生根据患者是否获得有意义的神经系统康复机会来确定治疗目标（图3）。

·   没有任何一个单独预测指标是100%准确的，因此建议采用多模态的神经预测策略。

·   当预测的神经系统不良预后时，需要高的特异性和精确度，以避免错误的悲观预测。

·   临床神经系统检查对神经系统预后的预测至关重要。为避免错误的悲观预测，临床医生应避免使用镇静剂和其他可能混淆测试结果的药物，这会影响对预后的预测结果。

·   当病人接受TTM治疗时，提倡每天进行临床检查，最终的预后评估需在复温后才能进行。

·   当将预测不良结局的指数测试结果用于治疗决策时，尤其是在维持生命的支持治疗上，临床医生必须意识到医生自身对预后判断存在偏倚的风险。

·   神经预后指数测试旨在评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。神经学预后是讨论个体康复潜力时要考虑的几个方面之一。

图3.预后的预测模式。EEG 脑电图，NSE 神经元特异性烯醇酶，SSEP 躯体感觉诱发电位

多模态的预测

·   仅在排除主要混杂因素（例如残留镇静剂，体温过低）之后，才进行准确的临床检查，并开始进行预后评估（图4）。

·   在ROSC≥72小时M≤3分的昏迷患者中，在没有混杂因素的情况下，当存在以下两个或两个以上的预测因素时，其预后可能很差：72小时后仍无瞳孔对光反射和角膜反射，24小时后仍无双侧N20 SSEP波，24小时后出现高度恶性EEG，48小时和/或72小时神经元特异性烯醇化酶（NSE）>60μg/ L，72小时内出现肌阵挛状态，或在脑CT/MRI上出现弥漫、广泛性缺氧损伤。这些体征中的大多数可以在ROSC后72小时之内被记录下来；但是，它们的结果只能在评价临床预后时进行评估。

图4.预后的预测方法流程。EEG 脑电图，NSE 神经元特异性烯醇酶，SSEP 躯体感觉诱发电位，ROSC 恢复自主循环。[1].主要的混杂因素包括：镇静剂、神经肌肉阻断剂、低体温、严重低血压、低血糖、脓毒血症、代谢和呼吸系统紊乱。[2].如果可以，请使用自动瞳孔计来评估瞳孔光反射。[3].背景抑制±周期性放电或突发抑制。[4].NSE在24-48小时内升高，或24/48，以及72小时持续上升，则进一步说明患者预后可能极差。[5].定义为连续性的全身肌阵挛，持续时间≥30分钟。*注意：如果出现不一致的体征，则表明可能有潜在的良好结局。

临床检查

·   临床检查容易受到镇静剂、阿片类药物或神经肌肉阻断剂的干扰，应始终考虑并排除残余镇静引起的潜在混淆。

·   ROSC72小时时，或72小时之后的GCS评分中的运动评分≤3（疼痛刺击出现异常屈曲或更差的反应）的患者可确定需要进行神经预后预测。

·   对于ROSC后72小时时，或72小时之后仍处于昏迷状态的患者，以下测试可能会预测不良的神经结果：

–双侧瞳孔无标准光反射。

–定量瞳孔测定法

–双侧无角膜反射

–96小时内出现肌阵挛，尤其是72小时内出现肌阵挛。

·   我们还建议在出现肌阵挛时记录脑电图，以检测任何相关的癫痫样活动或识别脑电图体征，如背景反应性或连续性（提示神经恢复的可能性）。

神经生理学

·  对心脏骤停后昏迷的病人进行脑电图检查。

·  高度恶性的脑电图模式包括背景抑制，有或没有周期性放电和突发抑制。我们建议在TTM结束后和镇静被代谢清除后使用这些脑电图模式作为不良预后的指标。

·  ROSC后72小时内EEG上出现明确的癫痫发作是预后不良的指标。

·  脑电图背景反应缺失是心脏骤停后预后不良的指标。

·  双侧体感诱发皮层N20电位缺失是心脏骤停后预后不良的指标。

·  临床检查结果和其他测试中，始终考虑脑电图和体感诱发电位（SSEP）的结果。在进行SSEP时，务必考虑使用神经肌肉阻滞药物。

生物标记物

·   应用NSE系列测定结合其他方法预测心脏骤停后的预后。24小时到48小时或72小时之间的数值增加，再加上48小时和72小时的数值较高，表明预后不良。

影像学检查

·  在有特定研究经验的中心，结合其他预测因素，使用脑成像研究预测心脏骤停后的不良神经结果。

·  弥漫性脑水肿的存在（表现为脑CT上灰质/白质比率显著降低，或脑MRI上广泛的弥散受限）来预测心脏骤停后的不良神经结果。

·  始终将影像学检查结果与其他神经预测方法相结合。

撤除生命支持治疗 

·  关于撤除生命支持治疗（WLST）和评估神经恢复预后的单独讨论；WLST决策应考虑除脑损伤外的其他方面，如年龄、合并症、一般器官功能和患者的意愿。

·  分配足够的时间，在团队内和亲属之间就治疗决策进行沟通。

心脏骤停后的长期结果 

·  出院前对躯体和非躯体损伤进行功能评估，以确定早期康复需求，必要时康复治疗（图5）。

·  在出院后三个月内组织所有心脏骤停幸存者的随访，包括以下内容：

1.筛查认知问题。

2.筛查情绪问题和疲劳。

3.提供信息

图5.关于心脏骤停后的院内功能评估、随访和康复的建议。

器官捐献

·  关于器官捐献的所有决定都必须遵守当地的法律和道德要求。

·  已达到ROSC且符合神经死亡标准的人应考虑器官捐献（图6）。

·  对于不符合死亡神经学标准的昏迷通气患者，如果决定开始临终关怀并取消生命支持，则在发生循环停止时可考虑捐献器官。

图6.心脏骤停后的器官捐献流程。*包括在根据神经病学标准进行脑死亡/死亡临床测试之前，把体温复温至36°C后的24小时观察期。WLST 撤除生命支持治疗。

心脏骤停治疗中心

·  非创伤性OHCA成人患者应根据当地政策考虑转运至心脏骤停治疗中心治疗。