经方心裁（157）调胃承气汤：月经后期、盆腔炎、妊娠痔疮肿痛出血 -- 马氏妇科
调胃承气汤【原文】1．参见甘草干姜汤【原文】《伤寒论》（29）2．发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。《伤寒论》（70）3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。《伤寒论》（94）4．伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。《伤寒论》（105）5．太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。《伤寒论》（123）6．阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。《伤寒论》（206）7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。《伤寒论》（248）8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。《伤寒论》（249）【组成与用法】大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒硝半升上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮一二沸，温顿服之，以调胃气。【功效】泻热和胃，软坚润燥。【医案】1．月经后期初诊：2006年3月18日。吴某，17岁，未婚，以往月经周期定，经量、经色正常，5天净。因曾较长时间口服镇静药，从2005年9月起月经稀发，体重增加30多斤，现停经45天未转，心动过速，夜寐不佳，同寝者发现她寐中身体灼热，不可以近，矢气频作，大便秘结，三日一行，纳欠佳。B超检查：子宫三径之和9.2cm。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）月经稀发。（2）子宫发育不良。治法：清热通腑，养阴安神。方剂：调胃承气汤合百合地黄汤、酸枣仁汤加味。炙大黄10g 炙甘草6g 玄明粉（冲）10g 百合20g 生地15g 酸枣仁20g 川芎6g 知母10g 茯苓12g 丹参15g 川牛膝30g，3剂。二诊：2006年3月21日。大便正常，矢气消失，夜寐身体烧灼现象亦除，失寐、心动过速现象好转。性激素检测：雌二醇、睾酮、泌乳素均正常，孕酮0.5nmol/L（正常值10.62～81.28nmol/L）。舌脉如上。中药守上方续进7剂。三诊：2006年3月28日。心动过速已经消失，大便一直正常。B超检测子宫内膜厚度5mm，舌脉如上。治法：清热通腑，补益肝肾。方剂：调胃承气汤合百合地黄汤加味。炙大黄10g 炙甘草6g 玄明粉（冲）10g 百合20g 生地15g 桑椹15g 何首乌15g 旱莲草20g，7剂。四诊：2006年4月10日。大便已正常，寐难，舌脉如上。治法：养心安神。方剂：酸枣仁汤加味。酸枣仁20g 川芎5g 知母12g 炙甘草5g 茯苓12g 夜交藤20g 合欢皮10g 龙齿15g 远志10g 菖蒲6g，7剂。五诊：2006年4月24日。月经4月15日来潮，经量正常，7天净，寐佳，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：益气血，补肝肾。归芍地黄汤（《症因脉治》）加桑椹12g、覆盆子12g、合欢皮10g、何首乌15g，7剂。六诊：2006年5月8日。经前一周，无不适，舌脉如上。治法：和气血，调经。方剂：当归芍药散合四逆散加味。当归9g 炒白芍10g 川芎9g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 柴胡10g 枳壳10g 炙甘草6g 丹参12g 茺蔚子10g 茜草12g，7剂。七诊：2006年5月16日。月经按期于5月13日来潮，经量中等，无痛经，性激素测定：促黄体生成素0.89mIU/ml（正常值1.9～12.5mIU/ml），促卵泡生成素3.83mIU/ml(正常值2.5～10.2 mIU/ml)，舌脉如上。治法：和气血，调经。方剂：当归芍药散加味。当归9g 炒白芍10g 川芎9g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 益母草12g 香附6g 菟丝子12g 枸杞子12g 何首乌12g 续断10g，7剂。2．慢性盆腔炎初诊：2006年3月28日。郑某，28岁，左侧少腹刺痛2天，步履时加剧，伴腰部酸胀，带下量多，色黄。平时月经周期规则，7天净，经期小腹胀甚，伴有便意，便后症状稍减，乏力，纳可，大便四天一行。生育史：2-0-1-2，两侧输卵管已经结扎。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，质地中等，偏大，活动度可，压痛，两侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：慢性盆腔。治法：通腑清湿热。方剂：调胃承气汤合四逆散、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。炙大黄10g 炙甘草6g 玄明粉（冲）5g 柴胡10g 炒白芍10g 枳壳10g 败酱草15g 蒲公英15g 红藤20g 延胡索10g 川楝子10g，7剂。二诊：2006年4月6日。进药一剂，少腹刺痛症状随即消除，带下止，腰部酸胀愈，大便每日一行，胃脘隐痛，嗳气，舌脉如上。中药守上方加九香虫10g、甘松10g，7剂。3．妊娠痔疮肿痛出血初诊：2007年2月15日。邵某，28岁，妊娠近6个月，素有外痔病史，半月来外痔肿痛如碗豆大，局部渗血渗液，痛苦异常，但大便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。治法：清热泻火消肿。方剂：调胃承气汤加味。大黄10g 玄明粉（冲）10g 生甘草10g 槐花20g，7剂。水煎之后用纱布浸，局部湿敷，不拘时。2007年6月电话随访，用药之后外痔肿痛、渗血渗液现象依次消除，至今留一剂药未用，视为珍宝。【方剂比较】桃核承气汤与调胃承气汤的比较：方 剂药 物 组 成桃核承气汤桃仁桂枝大黄芒硝炙甘草调胃承气汤大黄芒硝炙甘草桃核承气汤之中，就含有调胃承气汤，因此该方与调胃承气汤同样具有泻热和胃，软坚润燥的作用，由于该方还有桃仁和桂枝两味，桃仁活血，桂枝辛通，故此方是一张温通活血攻下的方剂。【按语】调胃承气汤是治疗燥热郁结胃肠，或大便燥坚而痞满不著者，以大黄苦寒荡涤实热，芒硝咸寒泄热润燥，甘草调和缓中。盆腔炎常常由于湿热之邪作祟，当过食炙煿，或下焦湿热之邪影响肠腑，出现大便秘结或注泻时，往往使得下腹胀痛的症状顿刻明显加剧，故对于盆腔炎的患者，务必使大便通畅，腑气通顺，以免为虎作伥。案1为镇静药物所致的月经后期。症见体胖，心动过速，夜寐不佳，寐中自觉身热不可近，矢气便秘。《灵枢·刺节真邪》中“阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏，热于怀炭，外畏绵帛近，不可近身，不可近席……”的描述，与上案近似。此为阴份不足，虚热内焚，以致阳明腑结。先以调胃承气汤清热通腑气，以存其阴，合百合地黄汤、酸枣仁汤养阴安神，加丹参、川牛膝行血引经。随着大便通下，矢气消失，心动过速、体热亦除，失寐好转。由于子宫内膜尚未达到来潮之前的必须厚度，故仍以调胃承气汤合百合地黄汤为主，加上桑椹、何首乌、旱莲草补益肝肾，再用酸枣仁汤加味安养心神，终使经潮寐佳。此后再用当归芍药散合四逆散加味以和气血调经，经水按期而至。案2为慢性盆腔炎，表现为左侧少腹但痛不胀，大便燥秘不解，带多色黄，属于湿热壅遏下焦，故以调胃承气汤荡涤下焦湿热，合四逆散、金铃子散以调气活血止痛，加败酱草、蒲公英、红藤以清理湿热。由于方药对证，故腹痛若失。案3为妊娠痔疮肿痛出血，该病多发生于妊娠中晚期，且难以一时愈合，必待分娩之后，方能改善。而此案别出心裁，改调胃承气汤为外用，其中大黄、玄明粉清热泻火消肿，历代配方外用治疗痈疮者大有人在，生甘草解毒，《日华子》称槐花“治五痔”，化痔片中即含槐花一味，诸药合用，治疗外痔肿痛出血疗效如响，且无内服之弊。