新手教学：泌尿系统各部位碎石要点一览
开放性手术去除人体内结石创伤大，令人望而生畏。上世纪七十年代，泌尿内腔镜的临床应用，通过人体自然腔道或经皮穿刺形成的瘘道取除结石，为开放性手术提供了一种替代，是人类结石治疗史上重大的进步 。
二十世纪八十年代，出现了体外冲击波碎石（ ESWL），利用体外产生的冲击波 ，聚焦于体内的结石，使之粉碎，继而排出体外 ，达到治疗目的的方法。这种不侵入身体，无痛苦去除结石的方法，给亿万结石病患者带来了福音。
新的一批实习医生来了，他们很好奇：「老师，胆结石也能治吗？」
「胆结石打碎了，排不出，不能治。人体全身都会长结石，体外冲击波碎石只能治疗泌尿系结石，也就是肾、输尿管、膀胱及尿道结石，不能治疗人体其它部位的结石。」
那泌尿系统各个部位的碎石都有哪些注意点呢？一起来看看～
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肾结石
（1）肾盂、肾盏结石
体外冲击波碎石适应于结石直径小于 20 mm 的肾孟内结石或肾上、中盏结石（图 1）；肾下盏结石破碎后，不易排出，所以，直径大于 10 mm 的肾下盏结石 ，常常需要联合腔内碎石治疗。
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（2）肾鹿角形结石
直径小于 20 mm 的部分鹿角形结石， 可选择单一体外冲击波碎石治疗 ，但是，大多数的鹿角形结石，不宜单用体外冲击波治疗，应联合腔内碎石治疗。
（3）肾脏先天性畸形并发结石
马蹄肾是常见的肾脏畸形，肾孟旋前和输尿管高位，因此常常并发结石。解剖异常使得皮肤到结石的距离较长，会影响碎石的疗效及妨碍碎屑的排出 ，结石直径大于 20 mm ，疗效常不满意。
海绵肾肾结石多位于髓质内或锥体部，分布广泛。经皮肾镜取石术或输尿管软镜取石术很难一次取净结石。位于集合系统的结石，应尽早行 ESWL ，尽早解除上尿路梗阻；对于肾实质结石，可采用分期碎石，以减少肾内的结石量、改善肾功能和缓解症状。
因为海绵肾往往有潜在的肾功能异常，所以术后应给予较长的恢复间期，ESWL 之后应密切关注肾功能改变。
孤立肾合并结石的体外碎石治疗应尽量避免形成「石街」，减少术后绞痛发作，注意保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。孤立肾合并较大结石，应行体内碎石和体外碎石联合治疗。
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输尿管结石
ESWL 对输尿管结石的治疗非常有效。由于不需麻醉且并发症发生率较低，所以 ESWL 是治疗输尿管结石的主要方法（图 2）。
98% 直径小于 5 mm 的输尿管结石可以自行排出，因此，应有一定的时间（1～2 个月）观察等待。直径 5～10 mm 的输尿管结石可以单用 ESWL 治疗，大于 10 mm 的输尿管结石有时需要联合腔内碎石治疗。
一般来说，腔内碎石治疗输尿管结石的无石率较高，重复治疗率较低，但是有一定的并发症的发生率；需要麻醉，需要住院治疗；医疗费用比 ESWL 高。
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（1）妊娠合并输尿管结石
由于 ESWL 对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚，妊娠期输尿管结石以保守治疗更适合。对于保守治疗效果不满意的患者，选择输尿管双 J 管置入引流，或经皮穿刺肾造瘘引流可以有效地解除输尿管的梗阻，迅速地缓解肾绞痛。
（2）儿童输尿管结石
儿童身体组织薄，含水丰富，冲击波易传导，能量衰减少；结石形成时间短，结构疏松，易碎裂，治疗电压及冲击次数可降低；儿童输尿管弹性好，儿童活动量大，排石也较成人快。所以，ESWL 对直径小于 15 mm 儿童输尿管结石治愈率较高，为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。
（3）移植肾输尿管结石
移植肾属于孤立性功能肾，其结石的处理原则总的要求是，尽快解除梗阻、恢复肾功能。对直径小于 1.5 cm 的结石，ESWL 是合理的治疗方法。ESWL 多采用俯卧位，一般冲击波治疗工作电压不高于 17kV 、冲击次数不超过 2000 次，两次间隔期应大于 7 天。
（4）尿流改道术后继发的输尿管结石
与普通输尿管结石的处理原则一致。在排除结石远端尿路无梗阻性病变的前提下，对于小于 1.5 cm 的尿流改道后输尿管结石可 ESWL 治疗。应注意的是，由于膀胱输尿管吻合口往往存在着狭窄、留置支架管困难等原因， ESWL 术后的排石率不高。
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膀胱结石
直径小于 20 mm 的膀胱结石，可以选用 ESWL 治疗；大于 20 mm 或多发膀胱结石选用其它方法治疗较好；继发性膀胱结石，如前列腺增生、尿道狭窄并发膀胱结石，多选用治疗原发病的同时去除结石，不需要单用 ESWL 治疗。
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尿道结石
ESWL 治疗男性后尿道结石简单易行，采用坐位或半坐位，会阴部紧貼水囊，结石距离近，碎石效果好。B 超不仅易于定位，而且比 X 线安全。对于前列腺部尿道结石、膜部尿道结石、球部尿道结石，ESWL 治疗效果都很好（图 3）。至于前尿道舟状窝处结石，用取石钳直接取出更为方便，就不必选用 ESWL 治疗了。