离断阑尾可以用超声刀，但操作不慎或想尽量减少「残株」的长度时，线结可因刀头的热传导而熔断，一定要认真检查离断阑尾后的线结完整性，特别是背侧遮挡面。也可以用剪刀剪断，再电凝灼烧「喇叭口」的粘膜面。LA 你需要注意的首先，以现有的医疗条件，术前的腹部 CT 是必须的，否则容易漏诊误诊。有一些盲肠憩室炎造成的右下腹痛，即使手术切除了阑尾，术后病理也证实了阑尾炎症，但基本上都是盲肠憩室炎蔓延所致。术后腹痛不缓解，仍需继续使用较长时间的抗生素。炎症比较重的或者已经穿孔造成腹腔积脓的阑尾炎，肠管因为炎症和脓液的浸泡刺激而充血水肿，麻痹性肠梗阻造成肠腔内积气，整体鼓胀，使得腹腔内空间变小，创造气腹难度增加。穿刺造成肠管损伤的概率增大，需格外小心。我个人习惯的布孔方式和处理阑尾根部的心得在以往的链接中提过（一文读懂 LA 手术技巧和戳孔选择）镜头进入腹腔后不着急开始下一步打孔，应嘱巡回护士调整患者体位，头低脚高左侧倾斜。有时随着回肠向左侧滑落，阑尾会直接暴露出来，此时根据习惯的操作角度选择辅助孔和操作孔的位置才有的放矢。炎症较轻，没有粘连的时候，在器械翻动回盲部寻找阑尾之前，拍击右侧腹部或者右髂，随着振动，回盲部覆盖的肠管抖落也可能暴露阑尾。需要器械翻动回肠或结肠寻找阑尾的情况时，必须使用钝头、圆头的器械。即使是无损伤的肠钳，只要钳夹力度过大，对本就炎症水肿脆弱的肠壁也是有损伤的。使用钳子时，更多的是利用钳嘴张开后的推挡效果，「含住」而非「夹住」。在明确定位并暴露阑尾之后就不要再翻动周围的肠管，越原位操作术后排气越快，肠道功能受影响越小。腹腔镜手术过程中，使用器械牵拉、对抗、创造平面最为重要。因此麦氏点附近的辅助孔位置必须根据阑尾的位置和朝向决定。伸入器械必须与阑尾或者阑尾系膜呈角度，不能平行（平行则手术难度增加）。病例展示下面是我去年给一个朋友儿子 9 岁小男孩做的阑尾视频截图，炎症较轻，展示比较清楚。
阑尾最好要放入取物袋中取出，特别细的可放入穿刺器中连同穿刺器一起拔出，避免污染。但我是脐下 10 mm 观察孔（取物孔），2 个 5 mm 操作孔，所以基本全是用取物袋（如果阑尾特别细，又有 5 mm 镜子的话可以从脐穿刺器处取出）。由于取物袋的外侧面进入腹腔后可能沾染脓液、细菌，故取出时容易污染穿刺孔，故缝合前因适当消毒。阑尾穿孔腹腔有积液的病例，右结肠旁沟、阑尾窝、盆腔的积液积脓在手术刚开始时，应快速粗略吸除，减少毒素吸收。但不宜浪费时间追求过度清洁，暴露手术区域即可，移除阑尾标本后反正还要多次冲洗。冲洗时应先调整体位，否则带有细菌脓液的冲洗水会流至「低洼地带」。个人经验是没有冲洗操作的一律不放引流管。有冲洗的都放，感觉洗的再干净也放。根据引流液情况适时拔除。尽早下地活动，排气后立刻进清流，加速康复。个人理念，阑尾炎尽量不要保守，应做尽做。特别是青少年女性的阑尾炎，有一定概率与右侧附件粘连融合，降低将来的怀孕几率，更不应保守。阑尾有很多陷阱，永远要警惕，任何的肠瘘、腹腔脓肿形成都会砸了自己的招牌。骄傲才是外科医生最大的敌人。常在河边走，难免要湿鞋，不过可以穿雨靴啊，共勉。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn题图及插图：作者提供
