【梅国强：经方治冠心病临证撮要(全)】精

冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。

就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。

《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。虚者胸腹大，胁下与腰相引而痛”。此论说明心病之疼痛部位不一，不可以“心绞痛”而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此？

观《灵枢·经脉》，似可作出合理解释。如“心，手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者，从心系上挟咽……出腋下，……循小指之内，出其端”。其病症有“心痛”、“臂厥”、“胁痛”、“臑内后廉痛”、“掌中热痛”。

心与小肠为表里，而小肠之脉，起于以小指之端，循掌、腕、臂外后侧，与手少阴之脉相对而上行。其病症有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“颈颔肩臑肘臂外后廉痛”。

又心胞络，乃心之城廓，在一定条件下，代心用事，其病症有“臂肘挛急”、“胸胁支满”、“心中憺憺大动”。

以上部位之疼痛等，在冠心病中，时有所见，笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解，不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述，不可谓不全。

值得说明的是，前言“虚者胸腹大”云云，按《素问·通评虚论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”之旨，当指本病邪气必实，否则便无“邪在心”之论。其久病者，正气必伤，痰湿（浊）停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法，则必审邪正双方之情势如何，另当别论。

《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”。此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今日，救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。

而今之引此论者，多省略“心痛不可刺”等语，殊觉可惜，盖以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意，已在字里行间。

该篇还提出“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。

专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。

其第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条明白晓畅，总言心胸阳虚，阴邪（痰饮、痰浊）凝聚所致，后文将有说明，兹从略。

笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。

 一 

胸阳不振，

痰（湿、浊）瘀血互结，

心脉痹阻证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。

此方若去半夏，则为栝蒌薤白白酒汤；若去半夏、白酒，而加枳实、厚朴、桂枝，则为枳实薤白桂枝汤，其组方灵活，应对自如。

该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。

更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。

再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳（火）之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。

 病例1 

王某，女，75岁。冠心病史多年。

来诊时作冠心病支架术后10个月，又发心悸，胸闷，气短，动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔白略厚，舌质正常。

支架术后，未及一年，西药治疗未断，而旧病复发。说明任何疗法绝非万能，更难以一劳永逸，因而发掘中医疗法，乃必然之势。

本案心悸，胸闷，气短，喘满，结合舌脉分析，自属心胸阳气不通，痰瘀互结之证。

应该说明的是，本案舌质正常（亦有舌质偏淡者），表示痰瘀互结虽久，而尚未化热；若舌质鲜红或绛，便属痰热与瘀血互结，非本方所宜（详见后文），此其一也。

其二，双侧腓肠肌痛，浮肿，仍属痰瘀互结，并非兼证。盖痰瘀互结，经脉不利，既可引发肢体疼痛，亦可形成水肿，所谓“血不利则为水”是也（《金匮·水气病脉证治》）。

处方以栝蒌薤白半夏汤为主：

法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 益母草30g

7剂之后复诊，诸证明显减轻，又加水蛭6g，再服21剂，心悸，胸闷，气短消失。

因病情减轻，精神好转，而饮食不慎，引发胃病，见心下痞，嗳气，脉缓，舌质转为绛色，知痰浊化热，阻滞中上二焦，故于前方去薤白之辛温，而加黄连之苦降，更加生蒲黄、五灵脂，以调理之。

 病例2 

戚某，男，58岁。冠心病史7年，作冠心病支架术后8个月。

诉心悸，以胸闷最为明显，胃胀，嗳气频繁，微肿，饮食尚可，大便日行一次，溏便，面色黧黑，脉弦缓，舌质淡，苔白略厚。

证属痰浊兼瘀血痹阻，中上二焦阳气不通。

处方：法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 金钱草30g 海金沙15g 玄胡15g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归10g 川芎10g 七剂。

复诊：胸闷好转，嗳气减少，大便日行一次，溏便，脉弦缓，苔中根部白厚。即于前加肉蔻10g，又服七剂。

三诊：诸症明显缓解，面色黧黑减轻，微肿消失。

 二 

瘀浊瘀血互结，

心脉痹阻，

枢机不利证

痰浊瘀血互结，心脉痹阻，前已论及。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛痠楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。

源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”，“支节烦疼”，是太阳证而轻；“微呕”，“心下支结”，是少阳证而轻。

惟病关少阳，不宜禁汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。

而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”，“心下支结”可也。

痰浊瘀血互结，痹阻心脉，其病与太少二经何关？

曰：血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”（《灵枢·经别》）；手太阳之别脉“入腋走心”（同前）。手太阳之脉，“入缺盆，络心” （《灵枢·经别》），是有经脉相联。

痰瘀痹阻上焦心脉，不惟上焦之气不通，而三焦之气，亦可因之不利，故运转枢机，疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。

又手少阳之别脉，“注胸中， 合心主”（《灵枢·经别》）。手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”（《灵枢·经别》）；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”（《灵枢·经别》），是少阳与心，亦有经脉联系。

由于病机相互影响关系，胸痹与太少二经，病则俱病，临床并不少见。小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。

桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。

 病例1 

宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，痠胀隐痛。伴胸闷，气短，心悸。每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。

饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史。心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病史，颈椎片提示：C₃-C₆呈唇样改变。

此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同治之法，拟方如下：

柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g^（另包） 桂枝10g 赤白芍各10g 全瓜蒌10g 薤白10g 生蒲黄10g 土鳖10g 石菖蒲10g 远志10g 檀香10g

共服药2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，知痰浊已化，后以黄芪生脉饮加味，以善其后。

上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，此例舌苔白厚腻，舌质淡，为痰浊尚未化热之象，故用上方。若舌质鲜红或绛者，则为痰热瘀血痹阻心脉，则以柴胡陷胸汤为佳。

 病例2 

姚某，女，65岁。阵发心悸，胸闷，胸痛，情绪易于激动，易疲劳，颈项强痛，纳可，二便正常，脉缓，苔白薄，舌质正常。

观此例属胸痹心痛无疑，而情绪易激动，疲劳，乃“心烦”、“默默”之互词，颈项强痛与“支节烦疼”同类，是病兼少阴、太阳、少阳，故书方如下：

柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 桂枝10g 白芍10g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 刘寄奴25g 徐长卿25g 片姜黄10g 玄胡15g

服7剂，诉胸痛好转，余症同前，而加全蝎、蜈蚣，白芍加至20g，再服14剂，疗效尚佳。

 三 

痰热瘀血互结，

心脉痹阻证

前言痰湿（浊），此言痰热，仅一字之差，症状大同小异，而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近十余年来，本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。

探其原因，笔者以为系民众生活水平提高，而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”（《外感温热篇》）之叹。

当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精，以山珍海味，美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补品泛滥，秘方信手拈来；方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。

又有辛劳力之人，身体严重透支，而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物，反成害人之毒品；辛劳之人，反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮；心境躁动，即生火（热）之由来。

上述病情，何以处治？曰清热化痰，活血祛瘀，必然之法也。笔者借用小陷胸汤，加重化痰活血之品，似有所得。

本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结，明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病，当属有据。

其一，本论在论大结胸病之后，续论小结胸病，是病有大小轻重，性质各异，而所主病位基本相同，即心下与胸膈（大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹）。

其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同，则不至于并行辨析，故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？

《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下，注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。

胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒，而加黄连，便是本方。前者治痰湿（浊）痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。

二证如何鉴别，曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛，活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。

所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。

其中舌苔白薄、白厚，而舌质鲜红或绛，切不可忽视，叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”（《外感温热篇》），它如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱，或心烦易怒等，可作参考。

 病例1 

杨某，男，63岁。于2011年9月2日初诊，诉冠心病史十年，作支架（二根）术后一年。

刻下心悸，气短，胸闷，胸痛，咽喉紧束感复发。兼汗多恶风，耳鸣，头昏，下肢及足底恶冷，大便日行三次，溏便，脉弦缓，舌苔白厚，质绛。

据上述辨析方法，当属痰热瘀血互结，心脉痹阻证无疑。所疑者，何以汗多恶风，下肢冷，便溏？

曰：痰热、湿热有轻重别，而无性质差。痰热胶结不解，而蒸腾于外，乃汗出恶风之原因，非必表气不固，营卫不调而有此症。

薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，湿恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，并自注云“此条乃湿热证之提纲也”。薛氏立论，以外感湿热为主，而内伤湿（痰）热，其理略同。

肢寒足冷，此非虚寒，乃痰热阻滞，气血失于流畅，阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰，清窍不利所致，非髓海不足之昏、鸣。况且心脉痹阻，血脉不利，亦可耳鸣，《素问·金匮真言论》：“南方色赤，入通于心，开窍于耳，藏精于心”是也。

处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g生蒲黄10g 五灵脂10g玄胡15g

胸痛重时，加水蛭。头昏重时，加钩藤、天麻。尿频尿痛时，加土茯苓、荔枝核、萆薢、白英、乌药。关节肌肉通过时，加刘寄奴、徐长卿。

连续服药，病情明显减轻而稳定，至2012年3月后很少服药，自同年3月底至9月27日之间，仅服药7剂，因而发病较重，又于冠脉LAD端上支架一根。

至同年10月10日再来就诊：症大致同前，而又增胃痛，反酸，故于前方加吴萸、乌贼骨、炒川楝、片姜黄予服。

连续服药至6月底，病情稳定。由此可见，本方可治疗中上二焦之痰热，信而不诬。

 病例2 

杨某，男，72岁。已确诊冠心病（冠脉三支狭窄）二年。

来诊时诉心悸、胸闷、气短，心绞痛时发，饮食尚可，二便自调，舌苔中根部淡黄而腻，质绛，脉弦数。血压正常。证属痰热瘀血互结，心脉痹阻。

处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 生蒲黄10g 五灵脂10g

胸痛重时，加片姜黄、九香虫，水蛭加至10g；恶风自汗明显时，加柴胡、黄芩、 荷叶、浮小麦。共服药90余付，诸证明显缓解。

 四 

痰瘀互结，

阻痹心脉，

脏腑相连，

伴发证明显

临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。

《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤。

明·童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端。

清·俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。

何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试輒验”。廉臣按：“小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处”。

尤其何秀山提出“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出之“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺胸痛”精神，不揣冒昧，大胆提出本方可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。

（一）胆心同病

痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。

《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。

 病例1 

王某，男，50岁。有慢性胆囊炎，胆石症，高血压，冠心病史多年。

因进食猪膀（猪腿），以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。

来门诊时诉：出院半月来，仍胸闷而有压迫感，心悸，心前区隐痛，每于活动时发生，服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛，厌油，恶心，纳差，下肢凹陷性浮肿。头昏，睡眠欠佳，脉弦缓，舌苔白厚，质红。血压150/105mmHg。

观此则痰热内阻，胆心同病，不解自明。

处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g（另包，泡服） 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 当归10g 川芎10g 茯苓30g 泽泻15g 益母草30g 土鳖10g 水蛭10g

服药一周，胆区痛未发，不厌油，胸闷，心悸，心前区疼痛明显好转。血压未降，嘱续服降压西药。并于原方中有所增减，续服药一周，除下肢浮肿外，余症不显，血压正常（140/70mmHg）。此时自停中药，改用西药治疗，以投方便 。

 病例2 

张某，女，47岁。心悸三年，子宫切除术后两个月。有胆囊息肉，颈椎病史。

来诊时心悸阵发，头昏，胸闷，气短，睡眠不安，汗出，尿频，腰痛，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。

心电图提示：1.窦性心动过缓，2.室性早搏，短阵性阵发性室性心动过速，3.房性早搏，T波改变。

此例因未做冠心病相关检查，尚不能确诊此病，然按中医学诊断为“胸痹”，当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味，共服半月。

诉心悸、胸闷、头昏，明显好转，行走较前有力，惟近日胆区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病。

为之疏方而有所加减：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 枳实20g 苦参25g 当归10g 川芎10g 丹参30g 忍冬藤30g 土鳖10g 红花10g 王不留行20g 败酱草20g

后依此方略有加减，又服21付，病情好转而稳定。

（二）胃心同病

临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。

关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘（心下）与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系。

《灵枢·经别》曰： “足阳明之正……入腹里，属胃，散之，上通于心……”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。

何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。

其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧……”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。

 病例1 

张某，男，62岁。2001年元月，突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院20天，缓解出院。

于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10分钟，活动时易发。胸闷，短气，乏力，胃胀，偶尔胃脘隐痛，肠鸣，嗳气（有十二指肠球部溃疡病史）。脉弦细，舌苔黄厚。

此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，是属胃心同病。

处方于下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g  黄连8g 枳实20g 石菖蒲10g 胆南星10g 莱菔子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g  红花10g 丹参30g 玄胡15g

服药二周，胸闷、胸痛减轻，发作减少。仍有气短，嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除；大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮，以善其后。

 病例2 

汪某，男，58岁。时有心悸，胸闷，胸痛较重，气短，偶尔头昏，耳鸣，颈项强痛，腰部痠痛，脉缓，苔白略厚，质绛。

此例未做任何检查，中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均在从属地位，故予小陷胸汤（参阅前方）加味治疗，共服药28剂。

其后胸闷胸痛等症明显减轻，而又增恶寒，胃脘不适，知少阳枢机不利，胃失和降，乃胃心同病之象也。

处方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实25g 吴萸6g 乌贼骨15g当归10g   川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 九香虫10g

此为主方，加减予服，在七个月时间内，断续服药50付，病情甚轻而稳定。

（三）颈心同病

痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？

答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。

其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后，循颈……”，“是动则病……心胁痛……”，“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛……”，其中“循颈”、 “颔痛”、“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。

 病例1 

潘某，男，74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。

来诊时诉周身疼痛十年，加重三个月。刻下右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸，心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质鲜红。

显属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间，姑且不论。而两科用药，是否尽相合拍，则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，作辨证论治之统一思考，常可发现，一方可治一人之多种疾患。

是以为之疏方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 虎杖15g 苍术15g 厚朴20g 陈皮10g 茯苓30g 刘寄奴25g 徐长卿25g 全蝎10g 蜈蚣2条

服药二周，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈（病史20余年），夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后。

（四）肺心同病

心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火（阳），惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。

病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。

肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。

何况“心，手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下……”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。

 病例1 

袁某，男，75岁，有“冠心病”、“慢阻肺”、高血压病史。

2013年3月13日初诊，诉2月下旬，因心绞痛急诊住院，3月17日出院诊断：冠心病三支病变，急性心前壁心梗，室颤。因而作冠脉支架术（一支）治疗。

刻下胸闷，气短，心悸，胸廓因作心肺复苏术而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不适，小便不畅，大便自调，脉弦缓，舌苔薄白，舌质紫暗。

考虑术后不久，胸廓疼痛，必有瘀血残存，而舌苔舌质亦支持如此判断，故予血府逐瘀汤七付。

3月20日复诊：胸闷气短，胃脘不适好转，心绞痛未发，胸廓痛亦有减轻，咳嗽白痰，不易咳出，小便不畅，虽较前有减轻，但夜尿4-5次。脉数，舌苔白而略厚，舌质绛。是病情有所减轻，而从舌脉上看，已显出痰瘀互结，心肺同病之机括。

书方于下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 浙贝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 当归10g   川芎10g 土鳖10g 红花10g土茯苓50g 乌药10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 吴萸6g 乌贼骨15g

服药14天。

同年5月8日三诊：心悸，胸闷，气短，胸不痛，微咳，少许白痰，纳少，尿不畅，尿等待，舌苔中根部白而略厚，质绛而有紫瘀，是病情减轻，而病机未变，因而仍与上方略事加减，再进28剂，病情尚属稳定。

 五 

痰热瘀血互结，

心脉痹阻，

枢机不利，

三焦失和证

痰热瘀血痹阻心脉之理，前已论及，今何言枢机不利，三焦失和？

曰：枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，是杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。

又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。

“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。

论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。

其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。

用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏，已具备小柴胡汤之基本组成，其功效已于前述。

笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。

其方在温病学领域之运用，重在分消走泄，透邪外出。

叶天士云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”（《外感温热篇》）。

本方在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。

 病例1 

邓某，女，41岁。五天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦缓，舌苔白厚。

此例亦未作任何检查，中医诊断为胸痹似可。诸症之中，少阳枢机不利，不难辨别，而湿（痰）热阻滞，何以别之？

答曰：舌苔白厚，即湿（痰）热之外象，而患者心情紧张，恐惧、忧虑等，则与前述温胆汤所主“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”等，在病机方面基本一致。

故投加减柴胡温胆汤：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳实15g 胆南星10g 藿香10g 佩兰10g 枣仁10g 柏子仁10g 当归10g 川芎10g

若失眠较重，加合欢花，茯苓加至60g；若心烦甚者，加炒栀子、淡豆豉。如此治疗，将近两月，共服药56剂，除偶有失眠，头昏外，余无不适。

或问曰：此例枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛等，其与柴胡陷胸汤证有何区别？

答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而症状主要在中、上二焦，此证则神志症状较为突出，或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同。

 六 

瘀血痹阻心脉，

肝胆气郁证

瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？

曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。

肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。

其二，可从以下两首方剂加以说明。

首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。

该方下何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁串痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状，便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣”。

方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方。《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。

由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。

其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配舒肝理气之品，不解自明。

以上二方在冠心病（胸痹）中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。

本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰（浊）热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。

本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。

证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之间。此常为医者之困惑，亦为中医辨证论治之精粹，以下各举一例，以明笔者之思考。

 病例1 

属柴胡四物汤证者：

宋某，女，70岁。心悸反复发作7年，来诊时诉心悸，胸闷，偶尔胸骨后隐痛，气短，服速效救心丸可以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食尚可，脉沉数，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。

长程心电图提示：Ⅱ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见Ⅱ导联aVF、V1—V6导联T波低平或浅倒置，未见ST-T缺血性动态改变。

腹部Ｂ超提示：肝囊肿、胆囊附壁结石。心脏彩超提示：1.主动脉瓣钙化，2.左室舒张弛缓功能减退。

此例心悸，胸骨后痛，脉沉数等，既与枢机不利，胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。

处方：柴胡10g 黄芩10g法夏10g 生地10g 当归10g川芎10g 赤白芍各10g 土鳖10g 红花10g 玄胡15g 姜黄10g 橘叶10g 煅牡蛎15g

服药7天，诸症有所缓解，原方加丹参30g，再服一周，病情稳定。

此例若用血府逐瘀汤，应无不妥。笔者可能考虑胆囊附壁结石等因素，而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。

 病例2 

属血府逐瘀汤证者：

杨某，男，76岁。有冠心病史，已做冠脉支架术（三根）9年。

来诊时诉：心悸，胸闷，气短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮肿，微咳，少许黄痰，活动后气喘，肢冷，脉弦，苔薄白。

冠脉支架术后仍有心悸，胸闷，气短，胸痛，肢冷，仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰，但舌苔白薄匀净，故仅属较轻之兼症，不可作主体论断。

尿量少而浮肿，亦非痰饮停聚，而属“血不利，则为水”之类。心主血脉运行，肝主藏血，既因瘀血而为水肿之患，似应侧重在心与肝。

处方血府逐瘀汤加减：生地10g 当归10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 泽泻10g 益母草30g 浙贝10g 桔梗10g

7剂之后，下肢浮肿明显减轻，胸不痛。心悸，胸闷，气短。尿频而量有所增加，咳嗽由黄痰转为白痰，足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂，再服2周，病情继续好转。

 七 

气阴两虚，

心脉痹阻证

冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。

或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。

或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。

或前法当用而有效，病情（胸闷、胸痛之类）明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。

治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。

 病例1 

丁某，女，90岁。急性心梗后10个月，目前心悸不明显，气喘，胸闷，胸背刺痛，自汗盗汗，大便调，尿频，咳嗽，白泡沫痰，纳少，乏力，脉弦缓，舌绛少苔而有瘀斑。

证属瘀血痹阻心脉，气阴两虚。

处方：生地10g 当归10g 川芎10g 赤白芍各10g 黄芪30g 麦冬10g 五味子10g 土鳖10g 红花10g 地龙10g 浮小麦50g 沙参10g 红景天15g 生石斛10g 焦三仙各10g 鸡内金10g 浙贝10g 桔梗10g

共服二周，病情虽属稳定，而疗效不尽人意。因而检讨前方，失之在何？

思考之后，知前方有黄芪而无人参，是生脉散而无君药。又麦冬、沙参、生石斛叠用，在高龄体弱者，难以运化。此时虽不便改弦更张，而方药必须调整。

处方于下：黄芪30g 生晒参6g 麦冬10g 五味子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 红景天20g 焦三仙各10g 鸡内金10g 煅龙牡各20g 浮小麦50g

便溏时加黄连、广木香；咽痛时加射干、马勃；头昏加钩藤、天麻。其后将近一年，断续服药63剂，病情逐渐减轻而稳定。

 病例2 

符某，男，58岁。工作十分劳累，而自认身体尚可，约在2002年突然晕倒（时年40余岁），急诊住院治疗，诊断为急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭桥手术，仅用西药保守治疗。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中医治疗。

其症心悸，胸闷，活动后胸痛，气短，肢软乏力，懒言，精神不振，面色晦暗，脉弦缓，苔薄白，舌质有瘀点，以黄芪生脉散加味治疗。开始三年，连续服药，主方未变，其后改服丸剂。

至2013年4月16日又来续丸，诉心前区偶尔不适、气短，活动正常，饮食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常规正常，脉缓，苔白略厚。

书方如下：黄芪300g 生晒参200g 麦冬200g 五味子200g 当归200g 川芎200g 枣仁400g 柏子仁200g 桂枝200g 白芍200g 土鳖200g 红花200g 水蛭150g 丹参300g 茯苓300g 苏木200g 玄胡300g 莱菔子300g 白芥子200g

1付，水蜜丸，每日三次，每次10g。

一己之见，加之术业未精，难免偏颇，敬祈赐教！

参考文献：

[1]梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录[J].山西中医,2000，5:1-4.

[2]梅国强.加减柴胡陷胸汤临证思辨录[J].湖北中医学院学报，2003，4:43-46.

[3] 李赛美 名师经方讲录 北京 中国中医药出版社，2010.29-56.