病人怀疑是间质性肺炎，医生开了检查一大摞，是不是“大检查”？
我对怀疑间质性肺疾病的初诊病人，常常会麻利地开出一大摞检查单。如果是在门诊，病人会深切感受到手拿厚厚的检查申请单，外加要支付一两大千人民币（有时还不止）的压力。直言不讳的病人会问：医生，要做这么多检查啊？也有不问的，但估计心里可能也会犯嘀咕，不过是碍于情面罢了。今天我们的话题是，间质性肺疾病的诊断是不是需要“开大检查”？
要回答这个问题，首先要明白间质性肺疾病不是一种病，而是200多种疾病。医生要做的事情，首先是把患者从这200多种疾病中分辨出具体属于哪一种疾病，接下来才是正确治疗的问题。而间质性肺疾病之所以“高大上”，常常让普通呼吸科医生头疼，就是疾病种类太多，且涉及很多诊断技术。很多常见的呼吸科疾病，比如慢阻肺和哮喘，只要医生遵循国际指南流程，诊治就不会出错，而间质性肺病的诊断却非常繁琐。还记得上一篇文章（链接《间质性肺疾病，到底是个什么病》）里间质性肺病的分类表格吗？我们需要先区分病人的间质性肺病是特发的（没有明确病因的）、还是继发的，而如果是继发的需要首先找到病因，能治疗的要治疗（比如类风湿性关节炎、系统性硬化症等），不能治疗的则免除病因（如职业性肺病矽肺）。
实际上，导致间质性肺病的原因非常多。以最常见导致间质性肺病的胶原血管病为例，其中的每种疾病都有自己的特异性血清抗体和相关受累靶器官。例如，考虑干燥综合征就需要B超排查腮腺有没有病变，考虑血管炎就要通过肌电排查有没有周围神经炎，鼻窦、肾脏、眼睛等也是疾病容易累及的器官。只有排除了所有原发因素才考虑特发性间质性肺病。而即便已经确立是特发性间质性肺病，仍然需要继续往下精确分类，因为其中每种疾病的治疗方法和患者生存时间也差异很大（见间质性肺病的诊断流程）。
图注：ILD：间质性肺疾病；IIP：特发性间质性肺炎；CTD：胶原血管病。HRCT：高分辨CT；BAL：支气管肺泡灌洗术；TBLB：经支气管肺活检。UIP：寻常型间质性肺炎；PLCH ：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症；PLAM：肺淋巴管肌瘤病；NSIP：非特异性间质性肺炎；DIP：脱屑性间质性肺炎；NSIP：非特异性间质性肺炎；RB：呼吸性细支气管炎；RB-ILD：呼吸性细支气管炎-间质性肺炎；DAD：弥漫性肺泡损伤；OP：机化性肺炎；COP：隐源性机化性肺炎；LIP：淋巴细胞间质性肺炎。
从间质性肺疾病的诊断流程图中可以看到，主要检查手段包括：高分辨螺旋CT、血清免疫抗体、支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等，对少数难以诊断的病人甚至需要开胸肺活检等。其他重要的检查还包括肺功能、神经肌电图、外分泌腺B超，再在加上基本的血常规、尿常规、心电图等检查，那真是检查单子一大摞了啊。只有获得明确诊断后，医生才考虑要不要治疗，要不要用激素，要不要用免疫抑制剂和抗纤维化药物。
总之，要正确治疗，就先得正确分类、正确诊断。所以，充分的检查必不可少，否则可能使病人接受错误的诊断和治疗，不但延误病情，患者还可能遭受过度治疗的伤害。
作者简介
何萍，医学博士，成都市第三人民医院呼吸内科副主任医师。中国罕见病联盟呼吸病学委员，四川省医学会间质性肺疾病学组副组长。擅长诊治间质性肺疾病、肺纤维化等诸多呼吸疑难病。
门诊时间：周一上午间质性肺病门诊；周三下午呼吸专家门诊