【名医话临床】栗德林：眩晕的治疗经验
眩 晕
眩即眼花或眼前黑蒙，晕即头晕，感觉自身或外物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。
引起眩晕的病因很多，外感风邪夹寒、热、燥、湿，内伤七情，饮食劳倦，年迈气衰均可致本病。另外外伤、失血、不寐、癫痫等还可继发本病。
案一
濮某，男，32岁，2009年4月13日初诊。
主诉：突发眩晕20余天。
现病史：3月17日突发眩晕，视物旋转，恶心呕吐，至今大发作二次，现头晕，少寐多梦，二便正常。
舌象：舌淡暗，苔白。
脉象：脉弦。
检查：前庭神经炎，甘油三酯偏高，餐后糖耐量受损。
西医诊断：前庭神经炎。
中医诊断：眩晕、胆郁、痰扰。
立法：理气化痰，和胃利胆。
处方：温胆汤加减。
陈皮15g 半夏12g 茯苓15g 甘草10g
天麻15g 白术15g 旋覆花15g 生赭石15g
枳壳15g 竹茹10g 黄连10g 夜交藤30g
芦根15g 黄芩10g 麦冬15g
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：头晕症减，睡眠改善，累时易有晕感，舌淡红，苔白，脉弦稍滑。守前方去天麻、白术、旋覆花、生赭石，加当归15g，川芎10g，合欢花20g，双花15g。10剂，水煎服。
按：眩晕，有真假之别。此案属真眩晕，检查有前庭神经炎，发时视周围景物旋转，伴恶心呕吐。病人家族平素多食厚味，血脂异常，餐后血糖受损。其饮食不调导致脾胃运化失常，饮食停滞，蓄积生热，痰热内蕴，胆胃不和，痰热夹风，上扰清窍而发眩晕。治当清热化痰、降气和胃为主。栗德林教授处方以温胆汤加黄连、黄芩清热化痰、清胆和胃。半夏、白术、天麻化痰息风。旋覆花、代赭石和胃降气。黄连、芦根还可导心肺之热下行。全方合用有清热化痰、利胆息风、降逆和胃之功，标本并治。《丹溪心法●头眩》曰：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”临床病证中痰有显性和隐性之分，咳之而出的痰、流痰等可见形见物为显性；外无表象、需检查可知的痰性病理产物，而致一些怪病的为隐性。本病可为“无痰不作眩”隐性的一个例证。粟德林教授所用治法，恰如《医学正传●眩运》所言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先……”其深谙其理，效果较好。
案二
俞某，男，79岁，2009年7月23初诊。
主诉：阵发眩晕5天。
现病史：既往高血压，腿部有过冻伤，近来眩晕重，走路不稳，两脚凉麻发胀，两小腿浮肿、发紫暗，血压210/100mmHg。
舌象：舌紫，苔薄白。
脉象：脉弦硬。
西医诊断：高血压。
中医诊断：眩晕，肝阳上亢，痰饮互结。
立法：平肝潜阳，活血利水。
处方：天麻钩藤饮合实脾饮加减。
牛膝15g 地龙15g 赤芍15g 丹参10g
决明子20g 石决明（先煎）15g 木瓜15g 茯苓20g
泽泻12g 大腹皮15g 杜仲15g 钩藤20g
天麻15g 威灵仙15g 鸡血藤15g 枳实15g
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：头眩晕、下肢浮肿明显减轻，走路和下肢凉有改善，舌红暗，苔白而干，脉弦滑。血压156/90mmHg。处方：
牛膝15g 地龙15g 金银花20g 赤芍15g
当归15g 天麻15g 钩藤20g 寄生15g
决明子20g 石决明（先煎）20g 乳香10g 没药10g
茯苓15g 大腹皮15g 木瓜15g 泽泻10g
10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
按：本案系高血压控制不佳所致眩晕。此患者年迈病久，肝肾亏虚，阴血不足，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，清窍被扰而致眩晕。其高血压病日久，阴虚阳亢，阴血不能濡养脉道，阳亢充斥日久，已致寸口脉弦硬，久病入络形成血瘀。另外腿部曾受冻伤，寒邪伤及血脉，局部血行不畅，致血瘀水停而呈水肿、紫暗。此患本虚日久，其标实为血瘀阳亢，水饮内停。急则治标，先宜平肝潜阳、活血利水之法。方以天麻钩藤饮加减平肝潜阳，实脾饮加减行气利水，配地龙、赤芍、丹参、威灵仙、鸡血藤活血通络，加泽泻、枳实加强利水破结行气，诸药合用，肝平瘀消水去，眩晕、水肿并治，效果较好。《素问●至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”其论根深日久，深入人心。尤不知阴虚阳亢日久，脉道绷急，血脉受损，可致血瘀，兼有水肿，更何况局部损伤，直折脉道，二者相加，损伤更重，不可不治。高血压病所致眩晕看似血压问题，但实际与血管情况密切相关，栗德林教授作为一名现代中医，中西合璧、与时俱进的思想，随时可在临证中体现，本案即为一例证。
案三
王某，男，51岁，2011年2月17日初诊。
主诉：头晕一天。
现病史：突然出现头晕、目眩、视物重影，经检查没有明显病理改变，现耳鸣，听力下降，时有尿不适感，畏冷。既往口臭多年。
舌象：舌暗红，苔黄薄。
脉象：脉弦。
中医诊断：眩晕、肾精不足。
立法：滋肾益髓。
处方：知柏四物汤加味。
知母10g 黄柏10g 当归15g 川芎10g
熟地15g 白芍15g 柴胡12g 薄荷8g
藿香15g 磁石15g 鸡血藤15g 石菖蒲15g
郁金10g 密蒙花12g 黄芪30g 升麻10g
14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：口味减，身体较轻松，舌淡暗，脉弦细。上方去鸡血藤、密蒙花、升麻，加山药20g、车前子（包）20g、山茱萸15g、淫羊藿15g、仙茅15g、白芷12g、制首乌20g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
按：本案头晕、目眩、耳鸣、听力下降为肝肾不足之证，口臭、苔黄薄为有内热之象，然畏寒属阳虚之象，舌暗红为血瘀之证。患者年逾半百，肝肾阴亏，阴血不足，血脉涩滞，乃致有瘀。肝肾阴亏，清窍不荣，则眩晕、耳鸣。阴虚易生内热则口臭、苔黄薄。阴虚及阳则畏寒。但病机以肝肾阴血亏虚为本，故立滋补肝肾阴血之法，方以四物汤滋补肝肾阴血为主，配知母、黄柏滋阴清热降火。黄芪、柴胡、升麻补气升清。薄荷、藿香、菖蒲、郁金、密蒙花开通清窍。磁石潜降逆火。栗德林教授治疗本案滋补阴血、升提清气、充养清窍与补肾清热、降逆开窍并用，滋清有法、升降有序，效果较好。火降热清后，缓则图本，酌加山药，车前子、山茱萸、淫羊藿、仙茅等补肾温阳之品，阴阳并调。
案四
陆某，女，41岁，2010年3月22日初诊。
主诉：眩晕加重10日。
现病史：5年前眩晕，先诊为类美尼埃综合征，后诊为脑梗、颈椎病。近10日眩晕重而住院，现头眩晕，沉重，闷痛，口苦而干，耳鸣，按之则减。既往糖尿病多年，现空腹血糖在7mmol/L以上，餐后2小时血糖在11mmol/L以上。血压高，用药维持，检查血压为130/98mmHg。血脂异常。
舌象：舌暗红，苔白而干。
脉象：脉弦细。
西医诊断：类美尼埃综合征，脑梗死，颈椎病，糖尿病。
中医诊断：眩晕、痰浊、中阻。
立法：化痰定眩。
处方：温胆汤加减。
陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 甘草10g
枳壳15g 竹茹15g 黄芩15g 黄连12g
芦根15g 生姜10g 胆南星15g 蔓荆子15g
牛膝20g 益母草40g 杜仲15g 寄生15g
菊花12g 生赭石15g 生地15g 葛根15g
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：头眩晕、身倦均减轻，但仍口苦，耳时鸣叫，舌淡红，脉沉细。血压140/80mmHg。前方去生地、葛根、南星、生姜、赭石，加金荞麦15g、麦冬15g、车前子（包）20g、决明子15g、枯草25g，7剂，水煎服。
三诊：头晕、身倦继减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细。血压124/84mmHg。继服前方7剂，以巩固疗赦。
按：本例眩晕，因代谢综合征、糖尿病及颈椎病等内在病理因素所导致，表现为头昏沉重，无外境与自身旋转的运动感觉，属假性眩晕。临床属痰热内蕴、上扰清窍之证。治当病证结合，标本兼顾。
案五
张某，女，39岁，2012年8月30日初诊。
主诉：头眩晕，视物晃动，不能睁眼，欲睡不能，左半部头痛，目发涩，全身乏力，二便正常，月经正常，经前两乳发胀，经检查未见明显异常，常太息，怕热。在西医院检查诊为亚急性甲状腺炎。
舌象：舌淡红，齿痕较重。
脉象：脉沉细。
中医诊断：眩晕，痰浊中阻，清气不升。
立法：化痰行气，补气升清。
处方：温胆汤合补中益气汤加减。
陈皮15g 半夏12g 茯苓15g 甘草10g
枳壳15g 竹茹10g 黄芩12g 柴胡15g
乌药20g 党参15g 黄芪30g 白术15g
山药20g 川楝子15g 车前子（包）15g 薏仁30g
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：症状明显改善，头三天睡得较好，但轻动可，快动则有晃感，时头痛，下肢沉重，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉弦细。
陈皮15g 半夏15g 云苓20g 甘草10g
枳壳20g 竹茹10g 芦根12g 川楝子15g
蔓荆子15g 天麻15g 白术20g 木瓜15g
党参20g 柴胡15g 山药20g 全蝎6g
青礞石15g 沉香面2g（冲服）
14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
三诊：无明显头晕，夜晚睡眠明显改善，午睡较差，易睡醒后头痛，两小腿时有发硬感，舌淡红，苔薄，脉弦细。
陈皮15g 半夏15g 云苓20g 甘草10g
枳壳15g 竹茹10g 芦根12g 川楝子15g
藁本15g 白芷15g 天麻15g 钩藤20g
木瓜20g 路路通15g 白术15g 青礞石15g
全蝎6g 沉香面2g（冲服） 青葙子15g 蜈蚣2条
山药20g 薏仁20g
14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
按：本例患者为亚急性甲状腺炎，见有眩晕症，中医属肝气不舒，肝气郁滞，进而乘脾，脾胃亏虚，一方面脾胃气虚，清气不升，头窍失养，另一方面，脾不化湿，痰湿内生，清窍被扰。属虚实夹杂，标本并重。故用温胆汤化痰开窍、补中益气汤补气升清，标本同治。
案六
璩某，男，32岁，2009年4月13日初诊。
主诉：眩晕一个月。
现病史：3月17日始发眩晕，视物晕车感，恶心呕吐，至今发作两次，睡差多梦，二便正常。经检查甘油三酯偏高，有餐后糖耐量受损。
舌象：舌淡暗，苔薄白。
脉象：弦。
中医诊断：眩晕、风痰上扰。
立法：化痰息风。
处方：温胆汤合半夏白术天麻汤加减。
陈皮15g 半夏12g 云苓15g 甘草10g
枳壳15g 竹茹10g 黄芩15g 黄连10g
芦根20g 麦冬15g 生赭石15g 旋覆花15g
天麻15g 白术15g 夜交藤30g
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：药后头晕减轻，但休息不好、工作累、饥饿时还有眩晕表现，在某医院检查诊为前庭神经炎。舌淡红，苔薄白，脉弦稍滑。
陈皮15g 半夏12g 云苓15g 甘草10g
枳实10g 竹茹10g 黄芩12g 黄连10g
蔓荆子15g 菊花10g 当归15g 川芎10g
芦根10g 夜交藤30g 合欢花20g 双花15g
14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
后随访眩晕未发停药。
按：本案及案一、四、五均用温胆汤，提示现代人生活水平提高，饮食不节，膏粱厚味致痰湿内盛增多。虽同样有痰湿，但夹杂情况各有不同。本案与案一均为真眩晕，均有前庭神经炎，伴血脂异常、餐后糖耐量受损，治法用药相仿，均用温胆汤与半夏白术天麻汤合旋覆代赭汤化裁。案四兼糖尿病等疾病，有肾阴不足，故加牛膝、杜仲、寄生、生地、葛根等补肾生津之品。案五痰湿中阻与气不升清同时并见，故化痰行气、补气升清同用，温胆汤、补中益气汤合用。栗德林教授治疗眩晕，方虽相近，法有不同，随症加减，灵活辨治，需当详析。
图书名称：栗德林---中国现代百名中医临床家丛书
图书作者：栗德林