脊髓损伤患者的规范化治疗
重点梳理：
1. 在面对可能合并SCI的患者时，应首先对其进行彻底的神经系统检查；
2. X线检查是最基本的影像学检查，在筛查疑似或有脊柱损伤风险的急性损伤患者时，CT比X线更具优越性，MRI可以帮助我们早期诊断、估计预后及制定治疗决策；
3. 早期手术（受伤＜24h）较晚期手术患者能够获得更好的神经系统改善，更大的缩短患者的住院时间；
4. 密切监测患者呼吸功能，如有需要，应早期行气管切开；
5. 建议维持SCI患者的平均动脉压（MAP）＞85mmHg，颈椎和胸椎高位SCI患者，升压药推荐使用去甲肾上腺素。对于胸椎低位SCI患者，推荐使用去氧肾上腺素；
6. 甲泼尼龙的使用可能并不能够改善患者的远期预后，使用时需谨慎；
7. 伤后6h内开始接受持续48h的低温治疗（保持患者体温在33°）可能是一种有效的治疗方法。
由创伤等导致的脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是我们临床中常常遇到的问题，如处理不当，对患者及其家庭都会造成灾难性的后果，今天我们通过几篇文献对SCI的现代医学处理进行简单的了解。
（一）SCI的评估及分级
SCI早期评估的关键是对可能患有SCI风险的患者进行全面的神经系统检查。目前我们在面对可能合并SCI患者时，体格检查往往被推迟到影像学检查之后，这也就延误了对SCI患者的早期识别和一些必要性措施的实施（如给可能存在颈部脊髓损伤的患者佩戴颈托），以避免对患者的进一步的继发性损伤。因此对患者进行彻底的神经系统检查是非常必要的。
美国脊柱损伤协会（ASIA）的SCI神经分类国际标准是最常用的脊髓损伤严重程度评估的方法，并且在预测预后方面也有重要作用。
如下图所示，根据检查结果将其分为五级：
A.完全性损害：在骶段S4- S5无任何感觉和运动功能保留。
B.不完全性损害：在神经平面以下包括S4- S5存在感觉功能，但无运动功能。
C.不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。
D.不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力大于或等于3级。
E.正常：感觉和运动功能正常。
根据其ASIA分级，可初步评价患者预后。85%的A级患者将无法恢复功能，而恢复功能的15%的A级患者中，只有3%的患者能够恢复部分运动功能。超过一半的（54%）的B级患者和绝大多数的（86%）的C-D级患者可完全恢复大部分功能。
图注：该标准由两部分组成，感觉功能和运动功能。
感觉功能的检查包括对左右两侧共28个皮节的关键点（从C2到S4-5支配的不同皮肤区域）以及肛周感觉进行轻触觉和针刺觉测试，以三分制进行评分（2分：感觉正常；1分：感觉异常，包括感觉过敏；0分：感觉缺失）。
运动功能的检查包括对十组关键肌（上肢关键肌群：C5 -屈肘肌；C6 -伸腕肌；C7 -伸肘肌；C8 -中指区肌；T1 -小指外展肌。下肢关键肌群：L2-屈髋肌；L3-伸膝肌；L4-踝背屈肌；L5-长伸趾肌；S1-踝跖屈肌。）及肛门括约肌肌力的检查（0级-5级）。
（二）影像学检查
根据最新的SCI指南，创伤患者等，如存在颈痛、脊椎区域压痛或与SCI相关的神经功能缺损的症状或体征，以及无法明确评估的患者（无意识，不合作，昏迷的患者）需对其进行SCI相关的影像学检查。
（1）X线检查：是最基本的影像学检查，可以帮助我们识别患者是否存在脊柱骨折、脱位、脊柱的稳定性等情况，CT检查可比X线能更加全面的显示脊柱骨性结构的损伤，并能够观察到是否有骨块突入椎管内，许多研究表明，在筛查疑似或有脊柱损伤风险的急性损伤患者时，CT比X线更具优越性，其阴性预测值接近100%，特别是涉及到临床不稳定损伤或需要干预的损伤。
（2）MRI：能够准确的判断脊柱、脊髓损伤程度，特别是当CT提示脊髓、椎间盘等可能存在损伤或无法解释的神经系统检查时，MRI可以帮助我们早期诊断、估计预后（椎管内出血（> 1cm长）以及T2信号纵向改变> 3cm与预后不良有关，正常的MRI结果通常预示患者能够恢复正常）及制定治疗决策。
图注：图A、B为C6-7脱位的CT结果，图C为MRI的T2加权像结果显示以C6-C7为中心的外伤性脊髓损伤， C5至T1均存在不同程度的脊髓信号异常。
（三）手术治疗
手术治疗的目的是缓解因进行性水肿和出血等导致脊髓压力持续增高所造成的继发性损伤、移除骨片等对脊髓的压迫以及维持脊柱的稳定型防止二次损伤。
因此当患者出现明显的脊髓受压伴进行性神经损伤，不能复位的骨折，或脊柱存在不稳定因素时，如患者身体条件许可，均应对其行手术治疗。
大量的研究表明，早期手术（受伤＜24h）较晚期手术患者能够获得更好的神经系统改善，更大的缩短患者的住院时间。部分研究人员还旨在评估“超早期手术”，即在受伤后12h内手术的治疗效果，但相关方面的研究还较少，所得数据有限。
（四）气道管理
呼吸系统并发症是SCI急性期死亡的主要原因之一，发病率为36%-83%。多达三分之二的患者会出现肺不张、肺炎或需要机械通气的呼吸衰竭等并发症。特别是C5（因膈神经起源于C3-C5，膈神经损伤会导致呼吸肌瘫痪）以上的SCI，几乎100%需要插管机械通气，因此在面对SCI的患者时，应密切监测患者肺功能，包括肺活量、氧分压及二氧化碳分压等，保持其呼吸道通畅。气管插管时应避免颈部过伸、旋转等动作。
需要行气管切开术的预测因素是ASIA A级病变、较大损伤范围、吸烟史和既往肺部疾病史。一些研究认为，早期气管切开术(10天内)可缩短患者ICU治疗时间，减少需要机械通气的时间。
（五）血流动力学治疗
SCI患者常常并发低血压乃至休克。这可能是由于多发伤导致的低血容量休克，也可能是颈或胸椎损伤导致的神经源性休克。持续存在的低血压会减少脊髓血流和灌注，建议维持SCI患者的平均动脉压（MAP）＞85mmHg，主要方法是静脉补液（主要是晶体液）和使用升压药。
对于伴有低血压和心动过缓的颈椎和胸椎高位病变，升压药推荐使用去甲肾上腺素或者多巴胺。对于胸椎低位病变，低血压通常是外周血管过度舒张引起的，因此推荐使用去氧肾上腺素。以往的指南多推荐SCI患者使用多巴胺升高血压，但近几年的研究表明，相较于去甲肾上腺素和去氧肾上腺素多巴胺引起的并发症要更多，但治疗效果并没有显著提高，特别是在年龄大于55-60岁的人群中。
（六）甲泼尼龙（MP）的应用
MP的应用一直具有很大争议，AOSpine建议伤后8h内可对SCI患者使用MP治疗。但AANS/CNS指南中指出不建议SCI后使用MP等类固醇药物。
NASCIS评估MP的作用中表明，使用类固醇等药物并不能改善患者的远期预后，但次要分析中表明，SCI伤后8h内应用可改善其功能独立性测量评分，AOSpine中也指出，伤后8h以后使用MP不仅无益，反而增加了许多不良反应的发生率。
因此，SCI患者是否能够使用MP还需要更进一步的研究，临床医生在使用MP治疗SCI患者的时候应保持谨慎的态度。
（七）神经保护及再生
神经节苷脂（GM-1）是存在于神经元细胞膜中的糖脂分子。GM-1在之前的指南中一直被建议作为一种治疗选择，然而，一项关于神经节苷脂化合物的随机对照试验报告显示，治疗6个月后，使用和不使用神经节苷脂化合物的神经恢复没有差异。
此外，纳洛酮、尼莫地平等也都有研究指出其远期预后可能并没有使患者明显改善。
有研究表明，在SCI患者伤后6h内开始接受持续48h的低温治疗（保持患者体温在33°），可使35.5%的患者在ASIA分级上至少有一个等级的改善，但还需要进一步的研究证实。
在神经再生及移植方面的研究更多还是处于试验阶段，还没有权威的指南。
1. Karsy M, Hawryluk G. Modern Medical Management of Spinal Cord Injury. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19(9):65. Published 2019 Jul 30. doi:10.1007/s11910-019-0984-1.PMID: 31363857.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31363857.
2. Eckert MJ, Martin MJ. Trauma: Spinal Cord Injury. Surg Clin North Am. 2017;97(5):1031-1045. doi:10.1016/j.suc.2017.06.008.PMID: 28958356.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958356.
3. Rouanet C, Reges D, Rocha E, Gagliardi V, Silva GS. Traumatic spinal cord injury: current concepts and treatment update. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(6):387-393. doi:10.1590/0004-282X20170048.PMID: 28658409.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28658409.
4. Rogers WK, Todd M. Acute spinal cord injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016;30(1):27-39. doi:10.1016/j.bpa.2015.11.003.PMID: 27036601.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27036601.
5. Stein DM, Sheth KN. Management of acute spinal cord injury. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(1 Spinal Cord Disorders):159-187. doi:10.1212/01.CON.0000461091.09736.0c.PMID: 25651224.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651224.
声明：本文来源于脊柱文献速递，作者邵哲（郑州市骨科医院医师脊柱外科）