谈谈柴胡的毒副作用
首都医科大学附属地坛医院/高燕菁
现在社会上存在一个误解，人们觉得中药就意味着纯天然、无毒副作用。很多人认为吃中药非常安全，治不好起码也治不坏。还有人认为：中药治本，没有副作用；西药见效快，但副作用太大。难道中药真的没有任何副作用吗？答案是否定的。
在西汉之前，一切药物都是以“毒药”作为名称。中国最早的医学专著《神农本草经》中，古人就已经对药物做出了毒性分类。该书记载药物达 365 种，按药物功效的不同分为上、中、下三品。上品滋补强壮，延年益寿，可以久服；中品治病补虚，当斟酌使用；下品祛寒热破积聚，治病攻邪，多具毒性，不可久服。可以看出中医药学从不否认中药的毒性，而且对中药的毒性问题有着比较深刻的认识。在目前的国家药典中，将有毒的药物按三级划分，分别注明为“小毒”“中毒”“大毒”，有些药物还特别注明了其肾毒性及肝毒性等。
柴胡作为一种临床上常用的中药，大家一定都不陌生，《中国药典》收载为伞形科植物柴胡的干燥根。其饮片味辛、苦，性微寒 ；归肝、胆、肺经 ；具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效 ；被用于感冒发热、寒热往来、胸胁胀痛、月经不调、子宫脱垂、脱肛等症，是多个著名方剂或中成药如小柴胡汤、柴胡舒肝丸、小儿热速清口服液、午时茶颗粒、牛黄清心丸、气滞胃痛颗粒、龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、护肝片、补中益气丸、乳疾灵颗粒、逍遥丸、消食退热糖浆、通乳颗粒、黄连羊肝丸、得生丸、清瘟解毒丸、舒肝和胃丸、感冒清热颗粒、鼻渊舒口服液、鼻窦炎口服液、平肝舒络丸、安坤赞育丸中的要药。
传统中医对柴胡的认识
柴胡始载于《神农本草经》，被列为上品，历代本草及《中国药典》均未将其列为有毒药材。但在实际应用中，人们逐渐认识到柴胡也是有一定毒副作用的。近些年大量临床不良反应报道提示，大剂量、长时间服用柴胡会产生明显的毒副作用，而现代药理研究表明，柴胡具有解热、抗炎、抗细菌内毒素、保肝、抗肝纤维化、镇静、抗癫痫等与传统疗效相关的药理作用。柴胡到底是保肝良药还是毒药呢？需要我们慢慢了解一下柴胡的入药历程。
柴胡入药历史悠久，历代本草均有记载。早在秦汉时代，柴胡就已被广泛地用于临床。马王堆汉墓帛书《五十二病方》中，即有单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓其“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身，明目，益精”。认为柴胡的功用主要集中在解表、退热、解郁方面。汉代张仲景《伤寒杂病论》中用柴胡的方剂有十余首，如小柴胡汤治疗伤寒发热、疟疾、黄疸 ；四逆散治疗少阴病、四逆之证；鳖甲煎丸治疗疟母等，对柴胡的运用已有较高的水平，体现了柴胡解表透邪、退热、解郁的功效。
隋唐时代孙思邈的《千金方》以柴胡为主药辑方众多，应用已不仅限于内科、妇科，在儿科、眼科等方面亦有广泛使用。如柴胡汤治产后寒热往来、恶露不尽 ；龙胆汤治婴儿壮热、变蒸、惊痫 ；泻肝汤治火热、眼睛红肿、视物不清，都体现柴胡发表、退热之功用。而对其退热之功尤为重视，临床应用更加广泛。宋代，柴胡尤多应用于外感病的治疗，并且开始在退热的基础上更为重视其疏肝解郁的功用。
明代《本草纲目》在沿袭对柴胡发表、退热、解郁功效的传统认识基础上，亦肯定了其升阳举陷的功效。
清代《本草正义》说 ：“柴胡主治，止有二层 ：一为邪实。则外邪之在半表半里者，引而出之，使还于表，而外邪自散 ；一为正虚，则表气之陷于阴气者，举而升之，使返其宅。而中气自振。此外，则有肝络不疏之症，在上为胁肋诸痛，在下为脐腹胀，实皆阳气不宣，木失条达所致，于应用药中，少入柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷。”即柴胡的功效解表、升阳、疏肝。至此柴胡的主要功效已非常明朗。
但是此时，柴胡的一些不良反应被医家注意到了。清代名医叶天士在《幼科要略》中提到“柴胡劫肝阴”，首次提到了柴胡的肝损伤。
在这之后柴胡的毒副作用在临床应用过程中逐渐被进一步认识。特别是近年来，随着柴胡在国内外的使用不断增多，其毒性报道日益增加，尤以 20 世纪 90 年代日本大规模服用小柴胡汤导致死亡的“小柴胡汤事件”为代表。随着对柴胡毒性研究的日益重视，其毒性研究报道也越来越多。很多报道表明 ：临床上治疗肝硬化、慢性胆囊炎和肝炎后综合征时，可发现有转氨酶升高、肝炎、药物性肝损害、黄疸，且多为急性肝损害，停药后肝功恢复正常。
现代中医对柴胡的研究
现代研究表明，作为治疗少阳证和肝气郁滞证的要药，柴胡主要含有皂苷、挥发油、植物甾醇、黄酮类、多糖等成分。动物实验则进一步证实了柴胡醇提物、水提取物、总皂苷、挥发油等可导致大鼠明显的肝毒性损伤，其损伤途径与机体氧化应激后诱导脂质过氧化应激损伤有关。现代药理研究也表明，柴胡皂苷类和挥发油类成分既是其保肝活性有效成分，又是其产生毒性的主要毒性物质基础，主要毒性为肝脏损伤，另外柴胡皂苷还能导致肾上腺肥大、胸腺萎缩，使人体免疫功能降低，有肾毒性，能损害肾脏。
但是，是不是说我们以后就不能服用含有柴胡的中药制剂了呢？答案当然是否定的，只是在服用柴胡的时候要注意以下几点。
①柴胡按照药典规定的剂量使用时，毒性很小 ；但长时间、大剂量服用时则有显著的肝肾及血液系统毒性。对大、小鼠静脉注射柴胡挥发油可造成急性毒性损伤，主要的毒性症状有烦躁、异常步态、心率加快、呼吸急促、连续性抽搐等。柴胡提取物或柴胡总皂苷长期大剂量灌胃可造成大鼠显著的肝毒性损伤，即导致肝细胞器质性病变。
②临床上，柴胡因为其品种不同、炮制方法不同、提取方式不同等差异，均会影响柴胡的毒性，这主要与柴胡皂苷的含有量关系密切。柴胡的毒性靶器官主要为肝脏，肝损伤机制与多途径的氧化应激损伤有关。
③从柴胡的体内代谢对柴胡毒性的影响这一角度来说，柴胡在动物体内的药代动力学研究提示，柴胡皂苷在大鼠体内经肠道菌群转化后才能被吸收和发挥其药效作用。人肠道中的真杆菌与双歧杆菌能水解柴胡皂苷，使之成为有活性的代谢产物。推测体内代谢对柴胡皂苷所产生的毒性有一定影响，也就是说不同的人对柴胡的耐受剂量会有所不同。
真是成也柴胡皂苷，败也柴胡皂苷。在应用柴胡的过程中，在中医辨证的背景下进行综合评价和科学认知，才能保证柴胡的临床用药安全、有效，这点是至关重要的，也只有在专业人士的指导下用药，才能最大限度地保证用药安全。
温馨提示
毒性作为药物性能之一，是一种偏性，以偏纠偏也是药物治病的基本原理。因此中药的毒性，其实也就是它得以治疗疾病的原因所在，只要能够把握住药性，就能够让它有效地治疗疾病，甚至能够治疗顽疾。
为了避免出现严重的毒副作用，使用药物前，一定要与医生沟通。其次，尽量不要超量用药，也不宜连续长时间用药。
国家中医药管理局 主管
中国中医科学院中药研究所 主办
本文作者：高燕菁