【Q013】Boerhaave综合征（自发性食管破裂）

病例资料

患者男性，59岁，既往体健，主因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入院。既往病史无特殊。

入院后查体：心率120次/min，呼吸28次/min，血压130/92mmHg，血氧饱和度< 88%。

实验室检查示：白细胞计数10.8×103/mL，无贫血，心肌标记物水平升高。

心电图检查示心动过速，其他未见明显异常。

胸部X线片于左肺下叶见一不透光影（见图A）。

（图A 胸部X线检查所见）

胸部超声提示左侧胸腔积液。

胸部增强CT结果如图B所示。

（图B CT检查所见）

根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？还需要进行那些检查？应该采取何种治疗方式？

答案

揭晓

B超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣。

【诊断】

Boerhaave综合征（自发性食管破裂）

【讨论】

Boerhaave综合征确诊的关键在于对呕吐后突发胸痛的患者能够及时想到食管破裂的可能。Boerhaave综合征的临床表现有时与心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸或急性胰腺炎类似，本例患者症状典型。由于破裂通常为食管下段左侧壁全层纵行撕裂，因此患者可出现同侧胸腔积液伴纵膈和胸腔内游离气体。恶心干呕或剧烈呕吐引起的气压伤是造成胃食管交界处（EGJ）肌肉组织薄弱部破裂的主要原因。诊治延迟导致相对较高的死亡率。

确诊依赖于CT，图C（为图B做的相应标记）可见纵膈气肿（A）、胸腔积液（B）和气胸（C）等典型表现，B超引导下胸腔穿刺不仅操作简单易行，而且对于自发性食管破裂（ER）的早期确诊至关重要，若引流物见实物残渣则提示该病的高度可能。对于可疑病例，漏出液淀粉酶（可能来自唾液腺）测定的诊断价值较高。

（图C 为图B标识）

外科手术为主要的治疗手段，尽管内镜下食管支架植入术具有一定可行性，但本例患者食管撕裂范围较大且食物残渣已污染纵膈，故应在确诊后紧急行手术探查，手术采取左侧胸腹联合切口，术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约5cm的线状撕裂口（见图D箭头所示处），对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流，未出现相关并发症。患者术后恢复良好，即将出院。

（图D 术中所见）

来源:放射沙龙，病例来源：Gastroenterology 2014;146:e11–e12.