平脉辨证与经方运用（二）

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四、掌握“病、脉、证、治”诊疗规范

张仲景从平脉辨证方法架构三阴三阳辨证体系，确立“病→脉→ 证→治”的诊疗规范，以论治，“伤寒”为例，演义经方运用原则，是中医临床学科的奠基之作，内涵足以为万世立法。王叔和编次整理了张仲景的著作，并搜采历代名医经验撰编《脉经》，目的不仅在于规范脉法，推广平脉辨证，还重新提炼《伤寒杂病论》中的部分内容，以“汗、吐、下”三法的运用及诸杂病的“病、脉、证、治”规律为例，为读者理会仲景学术的核心思想暨如何运用经方提供方法，开创了从平脉辨证法通治万病的新纪元。

1、病

“病”的字义，与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为：“疾加也”。《论语》：“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”，是包含着病位、病性、病势等内容的疾病的总称。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者，皆以病为纲，各自成章，如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首，可知此六病乃是六大类病的总称。

此六大类病，王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病，并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。《伤寒论》中以阴阳表里立论，不仅从经络辨证，也注重三焦辨证，《平脉法》云：“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”

《难经·三十一难》解释道：

“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下隔，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是；中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也，其治在脐下一寸，故名曰三焦。其府在气街。”

据此可知，三焦的划分是古人的解剖。

平脉辨证法从表里三焦立论，人身上下左右内外表里相应，左右关联，内外互见，凡脏腑气血的病机变化，皆可从三焦分定，三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，230条可佐证：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

小柴胡汤功在和解少阳、条畅中焦，由此可见，《伤寒杂病论》所谓的“三阴三阳病”不仅仅是六经的病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的综合征证候群。

如53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

联系到《难经·三十二难》：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，荣周于外，故令心肺在隔上也。”

又，《难经·三十二难》：“经言心荣肺卫，通行阳气，故居在上。”

故桂枝汤功能调和荣卫，实则条畅上焦心肺、通行阳气，故为太阳病、太阴病首要之方。

2、脉

脉，顾名思义，即血液流行周身的通道。《伤寒杂病论》的脉主要指脉法运用，即平脉辨证法中的脉法，包含了脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变等内容。张仲景从《难经》脉从阴阳类分的机理，灵活运用于三阴三阳六经病辨证论治体系，并在《辨脉法》中确立了脉法应用以阴阳为纲的原则。

张仲景采用《素问》三部九候法中的中部天之手太阴肺经脉法，结合《难经》寸口脉法，加以发明，更有创新，独重寸口脉法，且完全继承了《难经》寸、关、尺三部阴阳表里相配的五行推理法，虽然是以阴阳脉法为主导，但五行脉法也夹杂其中，阴阳五行脉法互为辅佐，成为架构三阴三阳辨证论治体系的筋骨，对于病机判定以及疾病预后，扼要精确，简便易行。同时，又将《素问》三部九候脉法的下部人即足太阴动脉，推衍为趺阳脉法，专以候与胃气相关的脾胃大肠之病。下部地即足少阴动脉，专以候肾气，推衍为少阴脉法。

寸口脉法、趺阳脉法和少阴脉法既独立应用，又互为补充，为仲景脉法的三大组成部分。自此，仲景脉法自成体系，三阴三阳贯穿其中，阴阳为纲的脉法应用成就了仲景脉法的灵魂，也是仲景脉法的特色标志。

王叔和编次《伤寒杂病论》，撰著《脉经》，着重注解张仲景学术思想，将寸口脉法重新整理并予补充，以破译仲景著作文法简略、辞义幽显导致的种种疑问。他自诩其著作“百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅定”。脉法解疑议论精详，示繁从简，重在规范，诚开仲景学术之法门。章太炎先生评价道：“故《伤寒》、《脉经》者，犹法律之有名例，使人得准之而为加减者也。”

仲景脉法：首辨阴阳，力主独脉，脉合六经，表里分定，三焦一统，病机显明。

脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法，更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部“太过与不及”的独脉表现。阴阳脉法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化，是一项基本技能，最大特色在于凭脉知证，见脉知病，通过脉证合参，实现方证对应，甚至脉与方、脉与药的对应。

王叔和迎合张仲景，撰编《脉经》辅助学习《伤寒杂病论》。但自金·成无己注解《伤寒论》开端，却少有人意识到仲景脉法的真谛，不明证从脉独之理，致使理解经文疑虑重重，运用经方疗效平平，竟至于谩骂王叔和，还以为真的是“古方不能治今病”！

如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”方证主证：“腹胀满”，提示病位在中焦，主脉当见关浮弦,因为弦主气机不利，“腹胀满”属虚胀气滞，故为本方证主病位在中焦，主脉当见关脉浮弦。如76条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”方证主证：“心烦腹满，卧起不安”，提示病位在中上焦，主脉当见寸关浮弦或滑。因为寸浮滑主阳盛、关弦滑主气机化火，“心烦腹满，卧起不安”，为中焦不利，郁热不解所致，故寸关浮弦或滑为本方证主脉。上述分析方法是由张仲景本人提出的，只是我们没有在意而已。

如244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。

此双弦，显然是独脉，经文意从寸口脉法左右三关均见弦，判别虚寒重证与饮邪蓄积。双弦为寒，偏弦为饮，诊断是多么简单而明了。《伤寒论·辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”此“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部，独脉的意义更非同寻常。

另《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。”脉法所指也是独脉。

如果因为《脉经》是王叔和所撰，《伤寒论》、《金匮要略》中有王叔和的脉法就可以不学习、不应用，岂不是滑天下之大稽？!

3、证

证，即证据、证明之证，未简化之前写作“證”，《说文解字》释解为：“告也”。秦汉时，牛触角为“告”。字义演变至今，“告”与“诉”合为“告诉”，即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首，此中“证”字，涵义十分深刻。或由于年湮代革，现代学者往往“证”、“症”不分，以“症”释“证”非常普遍。

实际上，症，即与病同义，是病的复合词；证，即病的证候，二者绝然不同。病是证的外延，证是病的内含，一病可见多证，同病异治，此治即辨证论治，故证必专治，一证一方，方证对应，方从法立，治有专方。所以，“病、脉、证、治”中的“证”，即指与脉象对应的某个病症的系列症状，是证候群的简称。“证”的概念提出，是法的对应，如31条“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓，在于规范方药的主治范畴。

解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵，从病类证、以方类证，类证别病，病以证分，从主治之方归类方证，提炼方规，拓展方用，也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞所编著《类聚方》，均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。现代经方医学研究主要继承了他们的思路。

4、治

“治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治，后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而，我认为八大治法归类法，局限了经方的应用思维。其实，经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定，一方有一方之效，合方则有相合方主治功效的累加。

张仲景“博采众方”，集东汉以前历代经方之大成，又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证，说明经方起源悠久，且皆经千锤百炼。王叔和编撰将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类，含义深刻，对照原文发现，其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者，证候表述清楚，病机易辨，主治恰当，是以方定证；“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者，虽证候已明，但病机复杂，主治当慎，是以方测证。

“病、脉、证、治”四字原则作为《伤寒杂病论》编撰的提纲恰如法律规定的框架，所蕴藏的深刻涵义实际上也就是这部著作的精华所在。

五、领悟《伤寒杂病论》的基本内涵

病应于脉、见脉知病。类证别病、病以证分。平脉知证、以证测脉。病可专治，治有专方。从脉论治，平脉定方。从证论治、主证主方。 

宋苏轼《题西林壁》：横看成岭侧成峰，远近高低各不同；不识庐山真面目，只缘身在此山中。

张仲景《伤寒杂病论序》：虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。

从《伤寒论》中六经病脉证治规律及其辨识伤寒的经纬，再辨识《金匮要略》杂病的论治细则，我以为《伤寒杂病论》的辨证体系图 示内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵，以及经方的应用思路。

以《金匮要略》中“水气病”的辨证论治为例：

1）病应于脉、见脉知病。例如：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”

2）类证别病、病以证分。例如：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”

3）平脉知证、以证测脉。例如：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”

4) 病可专治，治有专方。例如：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”

5）从脉论治，平脉定方。例如：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”（原文载：未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。我以为是麻黄连翘赤小豆汤的主治，方中有杏仁，且麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消肿）

6）从证论治、主证主方。例如：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”

实际上，张仲景对于类证、类方的鉴别是不厌其繁，源流细分，从“病、脉、证、治”四字原则反复比对，平脉辨证的章法十分严谨，令读者切实领悟经方运用的规矩方圆。“病、脉、证、治”的内涵实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，充分体现了经方的魅力。 

病→脉→证→治诊疗模式应用举例：

三阴三阳六经病辨证论治体系的最大特色，即在于诊疗思路的循规蹈矩，三阴三阳必分，三焦脏腑当合，“病、脉、证、治”一一对应，诊法有原则，处方有根据，疗效有保证，脉证合参，方证相应，充分体现了平脉辨证法的优势。平脉辨证不尽架构了三阴三阳辨证论治体系，并且推演为杂病论治，如《金匮要略》各篇章中的“病、脉、证、治”的示范。同理，我们学习并运用平脉辨证法，同样可以推求现代疾病的特效专治，病→脉→证→治诊疗模式为临证思维提供了切实可行的借鉴。例如：

1）肝病，双关脉独弦明显，阳明、少阳病，腹胀、便秘者，大柴胡汤主之；寸脉浮滑者，阳黄，合茵陈蒿汤；寸脉沉缓者，阴黄者，合茵陈术附汤。

2）胃病，双关弦细者，少阳病，口苦、咽干、目眩，脘腹不适，大便紧，邪在胆、逆在胃，小柴胡汤；双关濡弱，脘腹隐痛，食少，便稀溏，太阴病，桂枝汤合人参汤主之；寸脉沉弱，胃脘痛不止，附子理中汤主之。寸关脉滑或浮弦者，心下满闷、或呕吐、肠鸣，此为痞，大便软或溏，半夏泻心汤主之。

3)类风湿，右寸稍浮、左寸略沉、关尺俱紧或滑，太阳、太阴、少阴合病，骨节肿痛变形，疼痛剧烈，宜桂枝知母芍药汤，冷痛剧者合乌头汤；迁延期者合阳和汤。

4）痤疮，脉双寸浮滑，关弦或滑、尺稍弱者，阳明病，痤疮化脓，此瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之；左寸弦、右关弦者，厥阴病，丹栀逍遥散主之。痤疮兼尺脉弦者，痤疮跟足必暗紫，此瘀血阻络，在男子当便秘，女人必痛经，合桂枝茯苓丸。

5）褐色斑，左寸弦、右关弦、余脉见弱，厥阴病，丹栀逍遥散主之。色暗者，其人实，合桂枝茯苓丸；色淡者，其人虚，合二至丸加菟丝子。

6）鼻窦炎，双寸脉浮滑而实，阳明病，头额痛，涕色黄或如脓、或鼻衄，葛根黄芩黄连汤主之。

7）过敏性鼻炎，右寸浮细弦、余脉细弦，太阳中寒，鼻涕清稀，小青龙汤主之；左寸浮弦或双寸浮滑者，太阳阳明病，葛根汤合麻黄连翘赤小豆汤主之。

8）顽固性失眠，左关弦，少阳病，烦躁易惊，辗转难眠，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

9）顽固性腹水，寸脉浮弱，关尺浮弦，少阴病，腹大如鼓，舌红无苔，水热互结，攻补两难，猪苓汤主之，猪苓必重剂。

10）末梢神经病，脉寸浮、关尺细，太阳少阴病，葛根汤合当归四逆汤主之。

11）前列腺病，左寸沉弦、关脉弦、尺脉弦紧，厥阴病，小便淋涩，腹股沟或胀或痛，四逆散合桂枝茯苓丸、栝楼瞿麦丸主之。

12）血液病，寸关脉洪大，阳明病，气血妄行，肌肤紫癜，人参白虎汤主之，石膏当重剂。左寸关浮细弱，肌肤紫癜，易鼻衄者，或咯吐血痰，少阴病，黄连阿胶汤主之；短气不足以息，心慌、心悸，太阴少阴合病，炙甘草汤主之。

13）糖尿病，脉见寸关脉洪大，太阳阳明病，宜葛根黄芩黄连汤；三关脉浮大或实，阳明病，初病或实证，宜白虎汤或人参白虎汤、竹叶石膏汤；寸脉稍浮，双关脉弦不对等，厥阴病，病情迁延，宜柴胡桂枝干姜汤，乌梅丸；寸关脉沉细弱、尺脉浮或弦，少阴病，久病入络，心肾俱衰，瘦弱不堪者，宜猪苓汤、大黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸；下肢浮肿者，宜真武汤。此病程较长，首病太阳阳明、继少阳、入厥阴，再少阴，而传经合病多见，故脉必阴阳间杂，治当观其脉证，平脉辨病，平脉合方。

14)神经官能症，脉见左寸上沉涩、寸下短促而浮，右寸上浮促，寸下沉弦、双关脉弦弱、尺脉细弦或紧，厥阴病，往来寒热、腹痛，甚至感觉气上冲胸膈，憋闷，烦躁，痛苦之状莫名，但查无实据，此乃奔豚，奔豚汤主之。

15）颈椎腰腿痛：颈椎病，脉左寸浮弦或紧，颈项强痛，太阳阳明病，宜葛根汤；左寸沉涩，颈项酸困，少阴病，宜桂枝加附子汤。腰椎病，关脉弱、尺脉紧，脾虚生湿，湿气下流，困于腰，太阴病，宜肾着汤；尺沉涩，少阴病，腰痛四味丸。颈椎、腰椎突出，寸浮、关濡、尺沉，太阳太阴少阴病，葛根汤、肾着汤、腰痛四味丸（我的经验方：威灵仙、杜仲、怀牛膝、狗脊各等分）；尺下（下竟下）紧，腰腿痛，合乌头汤；下肢痉挛者，宜葛根汤，白芍重剂（是芍药甘草汤）。

平脉辨证，重在病机辨识。病机既明，处方才有底气，是处方特效专治的前提！

例如：高血压只是全身疾病的一个应急状态，并不能作为一个单独的病种来对待。治病必求于本，在西医认识，这个“本”就是原发病灶。在中医，这个“本”即阴阳失调，所谓“治病必求于本，本于阴阳”。所以从三阴三阳六经辨证分类，高血压状态一般与阳明病、少阴病、厥阴病相关。这个阴阳失调的“本”，不外乎气、血、水的代谢异常，与西医认识高血压的机理一致。

西医治疗高血压，其实作用机理也不外乎扩张血管、利尿降压以及针对导致高血压的病因予以特异性治疗之类。

经方运用强调方证相应，从方证着手，也许可以找到一条针对高血压状态这个特异性证候的特效治疗方法。

平脉辨证：阳明病脉洪大浮滑，以寸关为主，重在右寸。体质壮实，代谢紊乱者，大柴胡汤，葛根汤为主；少阴病脉沉细，以寸尺为主，重在左寸，精神不振者，麻黄附子细辛汤为主；阳虚水泛者，真武汤为主；厥阴病脉微细缓，但三关脉度不等，血压不稳定，侯氏黑散为主，大便稀溏或次数多者，乌梅丸为主。

血脂高者，脉象沉滑或沉细弦涩。此为内实，大柴胡汤主之。

肾性高血压者，尺脉弦实偏硬。尺脉浮为伤肾，宜附子泻心汤。

血管硬化者，血管缺乏弹性，所以脉象偏紧硬，三七、水蛭、葛根、怀牛膝取之量大。

仝小林教授经验：高血压的脉法辨证，较之其他疾病更加直接。

从脈辨治高血压 脉洪大(水多)，泽泻汤加茺蔚子；脉弦劲数(肝火)，天麻钩藤饮加夏枯草；脉沉缓滑(痰浊)，半夏天麻白术汤；脉细弦数(肾亏肝旺)，镇肝熄风汤。降压，夏枯草30~60克，钩藤30~45克(后下，不超过15分钟)，泽泻30~60克。

（未完待续）