【消化道早期肿瘤】食管的解剖与组织学
消化道早期肿瘤专栏第一讲 上消化道解剖与组织胚胎学Part2 食管的解剖与组织学作者：王婷
食管的解剖结构食管起于环状软骨，止于贲门，全长约23-28cm，平均25cm。从门齿到食管入口约15cm，门齿至贲门大约40cm。食管有三处狭窄，这三处狭窄也是食管异物嵌顿和食管癌好发部位。三狭窄部位门齿距离第一入口处15cm第二气管分叉处25cm第三膈肌裂孔处40cm
食管一般可以分为颈部、胸部、腹部食管，胸部食管又可以分为胸部上段、中段、下段。根据《2020年CSCO-食管癌诊疗指南》，肿瘤部位按照肿瘤中心的位置分段（分上、中、下段，上段=颈段+胸上段，中段=胸中段；下段=胸下段+腹段）。食管癌好发部位：中段>下段>上段。分段部位距上切牙颈段食管下咽至胸廓入口15～20cm胸上段食管胸廓入口至奇静脉弓下缘20～25cm胸中段食管奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘25～30cm胸下段食管下肺静脉下缘至食管胃结合部30～40cm腹部食管膈肌以下40～45cm
在这里有一个特殊的结构—食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)。EGJ在解剖学、组织学、生理结构和内镜上的定义是有区别的。组织学常提及的EGJ是指鳞状上皮和柱状上皮交界处，而解剖学上是指管状食管变为囊状胃的部位，食管纵行黏膜皱襞与放射状胃黏膜皱襞的交界，即食管末端和胃的起始，相当于希氏角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界的部位不一定一致。内镜下的食管胃交界处是指食管栅状血管的下段。
因为食管胃交界处结构的复杂性，一般将此处的发生的癌变单独列出，独立于食管癌和胃癌。但是对于食管交界处癌的分类，全球学者的意见并不一致。日本《食管癌处理规范》定义为食管交界处上下2cm范围内的癌，包括食管下段鳞状细胞癌、Barrett食管腺癌、非Barrett食管腺癌、贲门癌等在内。日本食管胃交界处腺癌分型是根据肿瘤中心与齿状线位置来分类，分为E型（食管侧）、EG型（偏食管侧）、E=G型（横跨食管胃）、GE型（偏胃侧）、G型（胃侧）。AJCC/UICC发布的食管交界处癌的分类是目前国际上使用最广泛的标准，对于食管胃交界处腺癌，采用Siewert教授提出的分型方法，即肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部上、下各 5cm这段范围内的腺癌。Siewert 分型标准分为3型；Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 1cm-5cm 处；Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 1cm-下 2cm 处；Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下 2cm-5cm 处。我国目前也采用的是AJCC/UICC分类标准，《食管癌诊疗规范-2018版》上指出若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期。若肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
供养食管的动脉：上段主要为甲状腺下动脉和支气管动脉；中段和下段主要是食管固有动脉和胃左动脉。食管静脉的上段由奇静脉、半奇静脉汇入大循环系统，下段由胃冠状静脉、胃短静脉汇入门静脉。内镜下所能见的血管主要是位于黏膜固有层和粘膜下层的血管网，在食管入口处、食管胃连接处为纵行血管网，其他为树枝状血管网。
食管的组织学食管壁从内到外分为4层：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。黏膜层由上皮层、黏膜固有层以及黏膜肌层组成，上皮主要为复层鳞状上皮；黏膜下层主要由疏松结缔组织组成，其中散在分布食管腺；肌层主要由内环外纵两层平滑肌组成，具体在食管入口上1/3为横纹肌，中段为横纹肌和平滑肌，下段是平滑肌；外膜层无浆膜，仅为疏松结缔组织。
消化道早期肿瘤一般主要累及黏膜层和黏膜下层，接下来我们将着重关注于食管粘膜层和粘膜下层的具体组织学结构。食管黏膜层具体细分为3层结构。上皮层：由非角化复层鳞状上皮组成，上皮细胞层分为基底层、棘层、表面细胞层，基底层细胞是可以进行有丝分裂的细胞，不断增殖分化补充上皮细胞，一般不超过上皮下1/3的一半（1-3层），向上逐渐移形为棘层细胞，此时细胞一般呈多边形，再向上为表层细胞，就是鳞状上皮层。黏膜固有层：主要为疏松结缔组织，其内有毛细血管、毛细淋巴管、黏液性腺体(其主要分布在食管的上、下端，数量较少)；在这里有一个特殊结构—固有层乳头，是指呈固有层指状突入上皮内部分，不应延伸至上皮的上1/3。黏膜肌层：主要是薄层的纵行平滑肌，以此为界限与黏膜下层区分。
观察消化道黏膜早期病变时，如异常增生、癌变等，除了正常白光内镜下观察外，还借助碘染色、放大内镜等手段进行辅助诊断。黏膜碘染的的原理是正常食管鳞状上皮含有糖原，遇碘后着色为棕色；而对于异型增生、癌变等的上皮细胞内糖原含量缺失或减少，碘液染色后为淡染或不着色。然而并非所有的上皮层细胞均含糖原，食管上皮的表层细胞一般含有糖原，而基底层细胞和表层下数层细胞则不含糖原。我们用放大内镜主要观察的是黏膜微血管结构，在这里我们经常会提到一个名词—上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL)，其指的就是在黏膜内呈网球拍状的毛细血管，来源于黏膜下层的血管侧枝。食管壁动脉的不断发出分支穿透食管壁肌层，延伸至黏膜下层，黏膜下层小动脉穿过黏膜肌层，形成上皮下树枝状毛细血管网（subepithelial capillary network，SCN），最终在上皮乳头内形成毛细血管袢，即IPCL。
下图a是放大内镜（NBI模式，x80倍）下观察正常食管黏膜的图像，可见清晰的动脉血管网和正常的IPCL结构。图b是注射MICROFIL（一种血管造影剂，血管呈白色显影）后食管壁的横截面图像，可见在肌层内血管显影较粗，分支延伸至黏膜固有层和黏膜肌层形成树枝状白色血管显影网，向上至上皮内可见袢状的乳头内白色血管影，即IPCL；此图清晰的显示了IPCL和上皮下毛细血管网之间的关系（其中*：上皮层；**：黏膜固有层；***：黏膜肌层；****：黏膜下层；*****: 肌层；窄箭头：上皮下毛细血管网；粗箭头：IPCL）。图c是放大内镜下正常食管粘膜微血管图像，可清晰见到上皮下毛细血管网、IPCL和上皮下引流小静脉之间的关系（黑箭头：上皮下毛细血管网的小动脉；白色箭头：IPCL；红箭头：上皮下引流小静脉）。图d是MICROFIL血管造影剂注射后正常食管壁的组织学切片图，可见乳头内血管（血管染色呈黑色）。
食管的黏膜下层主要由疏松结缔组织组成，富含血管，淋巴管、黏膜下腺、黏膜下神经丛。黏膜下腺散在分布，主要集中在食管上下段，多为黏液腺，少数为浆液腺，黏膜下腺导管开口于食管管腔。
食管腺体一般分为两种，黏膜固有层腺体：很少，在食管远端分布（也称贲门型腺体）。食管黏膜下腺：较多，一般位于黏膜肌层的下层，是口咽部小涎腺延续，由黏液分泌细胞组成，伴或不伴有不等量浆液成分，分泌酸性黏液；黏液下腺导管起始部位被覆单层立方上皮，导管向上移行为复层鳞状上皮，穿过黏膜肌层和上皮，开口于食管管腔。
在Barrett食管中，食管腺体就呈现病理性改变，Barrett食管一般有3个病理特征：柱状上皮中可见鳞状上皮岛；正常情况下，食管被覆复层鳞状上皮，而巴雷特食管中被覆柱状上皮下见食管腺体或腺管，固有腺管被柱状上皮覆盖；柱状上皮下见双黏膜肌层。
上文我们提到了食管胃连接处的解剖结构，那么此处的组织学是怎样的呢？下面的表格总结了食管胃连接处组织学的特殊之处。部位食管胃连接处上皮复层鳞状上皮—单层柱状上皮（骤变）黏膜固有层食管贲门型腺体—胃贲门腺（延续）黏膜肌层纵行—内环外纵（延续）黏膜下层/肌层食管黏膜固有腺—无腺体，结缔组织延续外膜纤维膜—浆膜（脏层腹膜）
对于表浅食管癌，早期的微小浸润仍有淋巴转移的风险，因此我们必须关注食管黏膜层和黏膜下层的淋巴引流情况。食管壁4层均有血管存在（除上皮细胞及其基底膜外），固有层和黏膜肌层中的血管与黏膜下层相连。食管黏膜的上皮层存在淋巴细胞、淋巴小结；黏膜固有层存在小毛细淋巴管，但是其一般不与肌层和食管壁外的淋巴管或淋巴结相通，黏膜肌层存在小淋巴管，小淋巴管穿过平滑肌与黏膜下层相连；黏膜下层的淋巴管丰富，引流途径多样，可直接引流至区域淋巴结，或可直接与胸导管相同，还可以通过肌层淋巴丛引流。研究表明，局限在上皮层和黏膜固有层内的表浅食管癌基本没有淋巴转移的风险，这可能与上皮层仅有淋巴小结，黏膜固有层的小毛细淋巴管不与外界相通有关；但是癌变浸润至黏膜肌层时，淋巴结转移率大约为5%，一旦浸润深度突破黏膜肌层到达黏膜下层，转移率高达40-50%，这可能与黏膜下层丰富的淋巴引流有关。然而，仍需注意的是表浅食管癌淋巴结转移除了与肿瘤浸润深度有关外，还与脉管是否侵犯、癌变分化类型、肿瘤大小有关。所以需要综合评估。
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