【论 著】甲状腺功能亢进患者发生房颤的危险因素

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：王丽颖，王新康

作者单位：福建省立金山医院

基金项目：福建省卫生教育联合攻关计划项目（2019-WJ-18）

摘 要

目的  探讨甲状腺功能亢进（甲亢）患者发生房颤的危险因素。方法  从我院诊断为甲亢的755例患者中，选取首次发生房颤的112例作为研究组，未发生房颤的112例作为对照组。分析和比较两组的甲状腺功能指标（FT3、FT4、TSH、TPOAB、TGAB、TRAB）、胆固醇、三酰甘油、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、左右房（室）内径、射血分数、P波最大时限（the maximum P-wave duration,Pmax）、P波离散度（P-wave dispersion，PWD）。对上述可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析。结果  两组的FT3、TSH、高血压史、左右房内径、Pmax、PWD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。回归分析结果表明：TSH、高血压史、左房内径、PWD是甲亢患者发生房颤的独立危险因素。结论  甲亢患者若TSH较低，或伴左心房肥大、PWD增大、有高血压史时，应高度警惕发生房颤的可能，并早期进行临床干预，以减少远期并发症。

关键词

甲状腺功能亢进；房颤；高血压；P波离散度

引用格式：王丽颖,王新康.甲状腺功能亢进患者发生房颤的危险因素[J].实用心电学杂志,2021,30(2)：104-107,112.

甲状腺功能亢进（甲亢）是内分泌系统常见的疾病之一，可发生在任何年龄段，尤以女性多发。房颤是甲亢最常见的心脏并发症，房颤在一般人群中的发生率为0.5%~9%，而在甲亢患者中达10%~20%。目前，国内外对甲亢患者发生房颤的流行病学、发病机制、治疗方法等开展了深入研究，但总体预后尚不明确，对相关危险因素尚未达成共识。房颤可能增加甲亢患者心力衰竭和脑血管栓塞的风险，甚至危及生命，而明确甲亢伴发房颤的临床危险因素有助于早期干预、早期治疗，具有重要的临床价值。本文回顾性分析了224例甲亢患者的临床资料，研究其伴发房颤的预测因素，以期为临床提供参考。

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对象和方法

1.1  研究对象

从2017年5月至2020年1月在我院确诊为甲亢的755例患者中，选取首次发生房颤的112例作为研究组，从未发生房颤的643例患者中选取和研究组同期入院、年龄相近、性别相同的112例患者作为对照组。研究组的纳入标准：① 确诊甲亢前未发现房颤；② 首次经常规心电图或动态心电图检查诊断为房颤；③ 甲亢病程长于房颤；④ 临床资料完整。研究组的排除标准：① 患瓣膜性心脏病；② 患心肌炎、心肌病；③ 患急性冠脉综合征；④ 有严重的电解质紊乱；⑤ 既往行心脏外科手术；⑥ 患先天性心脏病；⑦ 有严重心功能不全；⑧ 有严重感染。除了纳入标准①~③不同以外，对照组其余纳入标准及排除标准均与研究组相同。

1.2  相关指标及方法

收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、甲状腺功能指标、胆固醇、三酰甘油、高血压史、糖尿病史、左右房（室）内径、左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、吸烟史、P波最大时限（the maximum P-wave duration，Pmax）、P波离散度（P-wave dispersion，PWD），其中甲状腺功能指标包括FT3、FT4、TSH、TPOAB、TGAB、TRAB。应用全自动免疫发光分析仪Cobsa-E601（上海罗氏有限公司生产）并采用酶免疫化学发光法，检测患者首次诊断为甲亢时的甲状腺功能指标。

患者取平卧位，采用麦迪克斯MECG-200型心电图机描记12导联心电图，取基线平稳、图形清晰的心动周期作为测量点。在不了解患者分组的情况下，由同一名医师用分规进行手工测量。在12导联同步心电图中测量P波的起点和终点间的时限；将最大值定义为Pmax、最小值定义为P波最小时限（the minimum P-wave duration，Pmin），两者之差定义为PWD；取3次测量值的平均值为最终结果。

采用BI 9800动态心电图仪（深圳市博英医疗仪器科技有限公司生产）记录24 h动态心电图。采用GE Vivid E9型超声心动图仪器测量左右房(室)内径和LVEF。患者取平卧位，探头频率2.5 MHz，取胸骨旁左室长轴及心尖四腔切面，采用标准M型、二维超声测算出左右房收缩末期内径、左右室舒张末期内径和LVEF。

1.3  诊断标准

甲亢的诊断标准如下：血清中FT3、FT4升高，TSH降低。房颤的诊断标准参考2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断管理指南，即常规心电图或动态心电图表现为P波消失，代之以不规则的房颤波；RR间期绝对不规则（当房室传导存在时）。

1.4  统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学处理，根据以下公式估计样本量：N=Z²×[P×(1-P)]/E²，其中N为样本量；Z为统计量，当置信度为95%时，Z=1.96，当置信度为90%时，Z=1.64；E为误差值；P为概率值。本研究中选择Z=1.96，E=10%，P=0.5，N=96。在符合正态性分布的前提下，计量资料采用x±s表示，两组比较采用t检验。非正态分布时，计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数（%）表示，两组比较采用χ²检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1  两组临床资料的比较

两组均为男52例、女60例，且年龄、FT4、TPOAB、TGAB、TRAB、胆固醇、三酰甘油、糖尿病史、吸烟史、左右室内径、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组FT3、TSH、高血压史、左(右)房内径、Pmax、PWD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2  逐步Logistic回归分析

在研究组和对照组中，以是否发生房颤为因变量，以FT3、TSH、高血压史、左(右)房内径、Pmax、PWD为自变量，行逐步Logistic回归分析。结果显示，TSH、高血压史、左房内径、PWD 4个指标为房颤的独立危险因素（P均＜0.05）。见表2。

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讨论

房颤是一种快速性室上性心律失常，是除早搏外最常见的心律失常。它是由房室激活不同步而导致房室机械功能恶化，发病率随年龄的增长而升高。甲亢患者多伴发心律失常，以房颤最常见。当甲亢患者伴发房颤时，容易增加心力衰竭和脑卒中的风险，降低患者生存质量，影响预后。对甲亢伴发房颤患者采取药物或介入治疗前，针对病因积极控制甲亢已成为临床共识。

甲亢并发房颤的发生机制是多因素的，包括肺静脉和心房的电生理变化、心房肌电延迟以及交感神经平衡改变等。甲状腺激素对心肌细胞的效应通过两种途径发挥：基因组和非基因组（以基因组途径为主）。在基因组途径下，T3与靶基因启动子片段中的甲状腺反应元件结合，激活基因表达，通过信使RNA编码具有不同组织特异性反应的蛋白质。通过这种机制，心脏蛋白的合成受到刺激，导致心肌肥大和功能障碍。非基因组途径影响心肌细胞膜和细胞器的变化，可能导致心脏和平滑肌细胞内信号传导途径发生改变。一般认为，动作电位持续时间和有效不应期的缩短在电生理异常中起关键作用。

本研究通过收集224例甲亢患者的临床资料，根据有无发生房颤分别分为研究组和对照组，结果发现两组在FT3、TSH、高血压史、左(右)房内径、Pmax、PWD间的差异有统计学意义；再通过多因素Logistic回归分析，发现TSH、高血压史、左房内径、PWD是甲亢发生房颤的独立危险因素。

TSH的功能是控制和调节甲状腺的活动。甲亢发生时，由于甲状腺激素分泌增多，反馈性抑制TSH的分泌，血清中TSH水平降低。甲状腺激素分泌异常时，TSH较其他甲状腺功能指标敏感性更高，且较FT3、FT4特异性更高。本研究中单因素分析结果表明，TSH、FT3在两组间的差异有统计学意义；多因素分析结果表明，TSH是甲亢患者发生房颤的独立危险因素。TSH水平越低，升高的甲状腺激素越容易对心脏产生不良影响；而较高的甲状腺激素水平将通过改变心脏的β1肾上腺素能受体和M2毒蕈碱受体，导致交感神经功能增强，引起心动过速并缩短心房不应期，进而诱发房性心律失常。

Heeringa等在一项基于人群的研究中发现，老年患者中血清TSH正常范围四分位数最低者发生房颤的风险是四分位数最高者的2倍。Chaker等通过一项纵向前瞻性队列研究，试图揭示正常甲状腺功能变异与房颤之间的联系，结果表明，在甲状腺功能正常范围内，FT4水平较高（65岁以下人群中当FT4水平从1%升至9%、65岁以上人群中当FT4水平从6%升至12%）时发生房颤的风险增加。

左房内径和PWD均为甲亢患者发生房颤的独立危险因素。PWD由Dilaveris等1998年首次提出，是指在12导联同步心电图记录中，不同导联Pmax和Pmin之间的差值。健康人的PWD为8~40 ms，与年龄、性别、心率无明显相关性；PWD≥40 ms提示心房存在电学和解剖学重构，心房内存在不均一性电活动，是房性心律失常，特别是房颤的重要预测指标。PWD延长意味着Pmax延长，表明存在房内（间）传导延缓或心房肥大，是引起房颤的重要电生理基础。左房内径与PWD呈正相关关系：左房增大时，PWD也增大，其原因可能是左房内径增大后，心房压力升高、心房肌细胞受牵拉，心房内电活动的非均质性程度加重，造成不同部位心房除（复）极速度的差异增大。心房不同部位电活动的时（空）间向量均有显著差异，造成PWD增大。PWD不仅是预测（阵发性）房颤的可靠指标，而且与导管或混合消融术后的房颤复发有关。

高血压是房颤最重要的病因和危险因素之一，高血压患者的心房肌壁薄、张力差，因此在各种病理因素和机械力的影响下容易发生几何构型的变化。原发性高血压患者的心房扩张和纤维化加重，可导致弥漫性心房电活动和传导速度放缓，进而增加心房电活动的异质性，造成心房不同部位的房性自律性增强、兴奋性差异增大，最终引发房颤。通过采取积极的降压治疗，可降低新发房颤的发病率。高血压也是房颤患者射频消融术后复发的独立危险因素——无论是早期复发还是晚期复发。

本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性：① 样本量较小 ，可能影响整体数据分析；② 将性别、年龄作为两组匹配因素，未参与危险因素分析；③ 未考虑甲亢的病程和治疗方法可能对结果造成的影响；④ 未对高血压史进一步开展混杂因素研究(高血压的病程、血压控制情况均可能影响房颤的发生)。

综上所述，当甲亢患者伴低水平TSH、有高血压史、左房肥大、PWD增大时，应高度警惕房颤的发生。针对这类甲亢患者，建议及时进行干预治疗，以减少远期并发症。

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