阿瑞匹坦能够预防化疗导致的恶心呕吐

简介

化疗相关的恶心和呕吐（CINV）是患者接受抗肿瘤治疗后，最常见和最痛苦的不良反应，会严重影响其生活质量，极大地降低其治疗依从性。因此，在抗癌治疗中，预防CINV变得至关重要。

CINV的发生率和严重程度主要取决于抗癌药物的致吐性，这个可以分为高、中、低、轻微。FOLFOX方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）和FOLFIRI方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康）是胃肠癌最常用的治疗方式，其中奥沙利铂和伊立替康具有中度致吐性。之前的试验显示接受FOLFOX方案或FOLFIRI方案一线治疗的患者，其呕吐发生率均超过40%。

除了化疗方案外，患者的一些相关风险因素也会导致CINV，比如女性和年龄较小的患者风险较高。

阿瑞匹坦（aprepitant）是一种神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂（RA），其作用机制与其他用于预防CINV的止吐药不同。阿瑞匹坦可以选择性阻断P物质与中枢神经系统NK-1受体的结合，对急性和迟发性CINV的控制均有益处。

本临床试验旨在评估阿瑞匹坦联合地塞米松（dexamethasone）和帕洛诺司琼（palonosetron）治疗经过FOLFOX或FOLFIRI方案后，具有高呕吐风险的胃肠癌患者的疗效和安全性。

试验方法

止吐治疗的疗效检测从化疗药物输注时开始（第一天的0时），一直到第六天的早上（大约120小时），患者按照要求服用每天的食物，然后报告呕吐情况、挽救治疗，并评估每天恶心和呕吐情况。在第六天，患者需要立即完成关于第1天至第5天的功能生活指数-呕吐（FLIE）问卷。该问卷是评估CINV及其相关生活质量的测量工具。

许多风险因素与CINV有关。在这项研究中，我们关注的是年龄小、女性、很少或没有饮酒史。在收集患者病史的数据时，这些因素通常会被记录下来。

首先根据化疗方案（FOLFOX或FOLFIRI）对患者进行分层，然后，按照1:1的比例随机分组，接受阿瑞匹坦或安慰剂方案。研究人员、研究协调员和患者不清楚分组情况。

第一天，化疗开始前60分钟，口服阿瑞匹坦125mg或安慰剂125mg；第二天和第三天早上，口服阿瑞匹坦80mg或安慰剂80mg。第一天，化疗开始前30分钟，两组均静脉注射帕洛诺司琼0.25mg，口服地塞米松（阿瑞匹坦组6mg，安慰剂组12mg）。如果需要，会根据临床指南对恶心和呕吐进行挽救治疗。

试验的主要终点为完全缓解（CR）率，定义为在整个治疗阶段（0-120小时）未发生呕吐事件或使用挽救治疗的患者比例。次要终点包括：1. 急性期和延迟期的CR率；2. 急性期、延迟期和总体期无呕吐（无呕吐或干呕发作）的比例；3. CINV对日常生活的影响；4. 第一次呕吐的持续时间。

试验结果

试验共招募了248名年龄小于50岁的女性胃肠癌患者，其中243名可评估疗效和安全性。共有125名患者接受阿瑞匹坦方案，118名患者接受安慰剂方案；对这些患者进行了安全性和耐受性分析。

在调整的意向治疗人群中，阿瑞匹坦组123名患者中有107名（87.0%）在整个治疗阶段达到CR，而安慰剂组为80/120名（66.7%）（P<.001）。在急性期，两组的CR率数据为114（92.7%）对91（75.8%）；在延迟期，两组的CR率数据为109（88.6%）对84（70.0%）（P<.001）。

此外，在接受FOLFOX化疗方案的193名患者中，在整个治疗阶段，阿瑞匹坦组的CR率要显著高于安慰剂组，分别为89.8%和66.3%（P<.001）。在接受FOLFIRI化疗方案的50名患者中，在整个治疗阶段，阿瑞匹坦组的CR率要高于安慰剂组，但是不具备显著性，分别为76.0%和68.0%（P=.53）。

阿瑞匹坦组的无呕吐率要显著高于安慰剂组，急性期：97.6%对89.2%（P=.008）；延迟期：88.6%对70.0%（P<.001）；整个治疗阶段：87.8%对66.7%（P<.001）。

在其他疗效终点，也有显著差异。在整个治疗阶段，阿瑞匹坦组无恶心或严重恶心的患者比例高于安慰剂组，无恶心比例分别为65.9%和49.2%（P=.008），无严重恶心比例分别为98.4%和92.5%（P=.03）。FLIE问卷显示，在5天的测量期里，阿瑞匹坦组日常生活受CINV的影响较小，按照FLIE评分，阿瑞匹坦组患者的生活质量要显著优于安慰剂组，分别为107（87.0%）和80（66.7%）（P<.001）；恶心域评分分别为101（82.1%）vs 76（63.3%）（P=.001）；呕吐域评分112（91.1%）vs 82（68.3%）（P<.001）。

阿瑞匹坦组和安慰剂组至少1例不良事件的发生率相似，分别为80.0%和81.3%（P=.79）。两组最常见的不良事件为骨髓抑制、转氨酶水平升高、厌食、周围神经毒性和疲劳。

局限性

该试验存在一些局限性。首先，只在化疗的第一个疗程评估了阿瑞匹坦的止吐疗效，而其在患者的完整治疗期的疗效，尚不明确。其次，在接受FOLFIRI化疗方案的患者中，阿瑞匹坦的疗效并没有达到显著性，并且只有50名患者接受了FOLFIRI方案，样本较小。最后，该试验只招募了50岁以下、少量或不饮酒的女性患者，结论的普遍适用性较小。

结论

在治疗胃肠癌时，FOLFOX和FOLFIRI方案已被证明具有生存益处，然而，与单用氟尿嘧啶相比，这两种方案却会提高CINV的发生率。尤其是对于胃肠癌患者，由于肿瘤引起的腹痛和胃肠道梗阻，他们更容易受呕吐影响。

在对额外的风险因素（如年龄较轻、女性）进行了评估之后，多个试验和分析显示出关联，一项欧洲前瞻性观察性研究阐明了不同化疗方案和止吐方案中这些危险因素在CINV发展中的作用。因此，国家综合癌症网络指南肯定了NK-1 RA在接受中度致吐化疗的特定患者中的应用。

此次进行的试验表明，在进行FOLFOX或FOLFIRI化疗时，阿瑞匹坦联合帕洛诺司琼和地塞米松可以提高止吐疗效。对于少量或无饮酒史的胃肠癌年轻女性患者，阿瑞匹坦方案耐受性良好。

参考文献：

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2778342