大承气汤治疗便秘的正治与误治

姓名:C某　

性别:女性  年龄:71岁  就诊科室:中医科

就诊日期: 2021/04/06

主诉:      胃胀便秘二周余

现病史:  胃胀便秘二周余，症见便秘，数天一行，大便干结难下，伴有心烦胸闷，脘腹胀满，头沉不清，小便不利，脉紧，舌红苔黄偏厚。 曾经在某医处给与清热滋阴养血药物治疗，无效。

根据腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。又阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戳然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泻下。

以大承气汤 麻仁润肠丸等zhi'l

老年人舌红苔黄厚，佐证肠胃食热，故加入焦三仙，肉苁蓉有补肾温阳，润肠通便之效，在大队寒凉药物中既有反佐，也有预防寒凉太过，伤及脾肾之阳气。

加入玄明粉是嘱咐患者如果大便下之太多，第二次可以减去不用

处置

酒苁蓉  10g     玄明粉  10g     焦麦芽  15g     云芝  5g

焦山楂  15g     大黄  15g     烫枳实  30g     焦神曲  15g

炒苦杏仁  9g     姜厚朴  30g

5付，水煎 代煎

就诊日期: 2021/04/21

患者服用第一次药物，夜间泄下6次左右，减去玄明粉后服用遂第二天服用一袋中药仍腹泻数次，胃胀满等减轻，问接下来如何服药，嘱咐一天喝半袋药以观后效，半袋药大便能顺畅排出，今日复诊，症见胸闷憋气 头沉等基本无，时有胃胀发堵，反酸，牙痛上火，腿沉无力，脉沉缓，舌淡苔薄黄齿痕。

下肢沉无力，可能与大下后伤气有关，二诊给与小陷胸汤 二陈汤联合治疗

治疗及指导

处置

牡丹皮  10g     黄连  10g     白芍  10g     建神曲  10g

麸炒枳壳  15g     法半夏  10g     茯苓  10g     陈皮  15g

云芝  5g     麸炒苍术  10g     制何首乌  10g     瓜蒌  30g

6付，水煎

心得体会：老年人顽固便秘，用承气汤确实下之较猛，但有故无殒 亦无殒也，在治疗时一是加入焦三仙，有助消化之功，二是加入肉苁蓉，有协同之力，但下后本可适可而止，中病即止，但患者代煎中药，无灵活之道，全部服用完后，从理气化痰等收功。

本证是由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致。治疗方法以峻下热结为主。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；里热炽盛，上扰神明，故谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实是热盛伤津之征。“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除则不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气被遏，不能外达于四肢；热盛伤筋、筋脉失养而挛急；或胃肠燥热上扰心神所致。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。