从病例出发讲讲膜性肾病的临床特征

膜性肾病（membranous nephropathy, MN）是成人肾病综合征最常见的病因之一，多见于五十多岁男性，但也可见于儿童或老年人。

MN 是一系列有共同组织病理学特征（即上皮下存在含补体的免疫复合物的沉积）的疾病的集合。之前膜性肾病根据临床和病理特征被粗略地分为特发性 MN 和继发性 MN，但从 2009 年发现 M 型 PLA2R 自身抗体后，越来越多的 MN 相关自身抗原被发现，也推动了 MN 的诊断、监测和治疗。

治疗方面，尽管目前使用烷化剂联合激素或基于钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案为主流，但越来越多的研究证据支持利妥昔单抗治疗可作为一线。为此，American Journal of Kidney Diseases 期刊推出了关于膜性肾病诊治进展的核心课程，以促进临床医生对 MN 的临床管理质量。这里将分两部分为大家介绍课程的主要内容，上半部分主要介绍 MN 的临床特点和自然病程。

病例

一名 46 岁的亚裔女性因体重逐渐增加 10 磅和新发腿部浮肿以及蛋白尿（3 ）和微量血尿就诊。否认近期感染、关节痛或新发皮疹。

体格检查：血压 145/85 mmHg，心脏和肺部检查正常，腿部压陷性水肿（2 ）。化验提示，血清肌酐水平为 1.03 mg / dL，血清白蛋白水平为 3.1 g/dL，总胆固醇水平为 278 mg/dL，总尿蛋白-肌酐比率为 6.7 g/g。

癌症筛查无异常，并且抗核抗体、肝炎血清学检查结果和补体水平在正常范围内。医生予以肾素-血管紧张素抑制剂，利尿剂以及他汀类药物等支持治疗。

问题：还需要进行什么进一步检查？

a. 肾活检

b. 血管超声

c. PLA2R 抗体滴度

d. 抗磷脂抗体检测

膜性肾病的临床特征

MN 的分类随自身抗体以及新临床表性的发现而逐渐演变。目前主要分类以及常见原因如下表：

各个分类在 MN 发病中所占比例如下图所示。

MN 通常起病缓慢，甚至可以持续几个月才出现临床症状。80% 的 MN 患者表现为肾病综合征，尿沉渣检查通常可以发现脂质，血尿不常见。70% 的患者就诊时血压正常，大多数患者肾小球滤过率（GFR）正常。

如果患者出现 GFR 降低，则应考虑并发症，如肾静脉血栓形成，或并发间质性肾炎、新月体型肾小球肾炎，或因过度利尿、肾素血管紧张素抑制剂或钙调磷酸酶抑制剂的使用引起的医源性肾损害。其中，静脉血栓栓塞事件可能是患者首次就诊的原因。

原发性和继发性 MN 的临床表现十分相近，二者鉴别需要详细的病史询问、实验室检查和组织病理学特征。在某些情况下，致病原或潜在疾病可以先于 MN 数月至数年确诊，而在其他情况下（如恶性肿瘤或狼疮），由 MN 诱发的继发性 MN 可能是首要临床特征。

膜性肾病的自然病程

MN 管理中最棘手的问题是其临床病程高度多变以及可以预测其最终病程的基线指标甚少。即使处于严重肾病状态的患者也有可能自发缓解，但通常需要接受免疫抑制治疗以避免长期肾病状态的不良结局。

约三分之一的患者会表现出自发缓解（基线蛋白尿水平 <8 g / d 时缓解率会稍高），但可能需要 15-20 个月部分缓解，25-40 个月才能完全缓解。需要明确，任何类型的缓解，无论是自发的还是通过免疫抑制治疗而来的，都对肾脏存活有利。

来自两项独立试验的十年随访数据表明，接受保守治疗的患者最终进展为肾功能衰竭的比率为 35%-40%，而接受烷化剂/激素治疗的患者为 8%-11%。MN 复发率为 25%-30%，通常在完全缓解后数年发生。仅达到部分临床缓解的 MN 患者复发率更高，可能反映了在停用免疫抑制剂时免疫活性尚未被完全抑制。

在继发性 MN 中，治疗潜在疾病或停用致病药物应实现最终缓解，但蛋白尿的恢复需要数月。在 V 型狼疮肾炎中，预后取决于是否合并其他类型狼疮肾炎。孤立的 V 类狼疮肾炎的预后良好，据报道 10 年肾脏存活率可达 72%-98%。

问题的答案是 c，因为 PLA2R 抗体检测代表了一种无创性检测，可以确诊与 PLA2R 相关的 MN 的诊断并提供基线效价。如果抗 PLA2R 检测结果为阴性，则应考虑进行肾脏活检。没有临床迹象提示应立即检测抗磷脂抗体或需要超声检查寻找肾静脉血栓。