3DSlicer社区 作者：束旭俊
部分1
“ From Lab to OR ” 内镜颅底解剖系列来自匹兹堡医学院，Garder教授和Miranda教授（现任职于斯坦福大学医学院）是经鼻蝶内镜手术的先锋，做了大量开创性的工作。Miranda教授曾来中国多次演示手术和学术交流，笔者也有幸在场聆听过两次，他温文尔雅的举止和高超的手术技术令人影响深刻，绝对的偶像实力派。
（本系列内容仅用于学习交流，如有侵权请告知删除）
学习解剖的最大的价值在于理解解剖关系，这有助于让医生能够在脑内构建立体的图像，能让医生在手术时“看见”还未被显露的结构，保护重要的血管、神经，比如颈内动脉和视神经。本系列聚焦内镜下的解剖，旨在通过解剖过程展示重要的解剖标志。
一、蝶窦与鞍区
蝶窦内有重要的解剖结构，也是内镜颅底手术开始的部位。通过蝶窦可以到达鞍上、鞍旁及斜坡区域，是处理垂体瘤、视神经卡压的常规手术路径。标准的鼻中隔粘膜瓣能覆盖鞍底的缺失，但是在扩大鼻蝶入路时也需要扩大的粘膜瓣以覆盖上至前颅底，下至斜坡的缺失。
*本文有视频内容(英文),如不想阅读文字,直接到文末观看。
以下用图片展示解剖标志：
1-下鼻甲；2-中鼻甲；3-蝶窦开口
4-后鼻孔；5-蝶嘴
2-中鼻甲；6-嗅沟
2-中鼻甲（被推向中间）；7-半月裂孔；8-钩突；9-筛泡
2-中鼻甲
10-上鼻甲
翻起一侧鼻中隔粘膜瓣（1），可以在同侧看到血管粘膜瓣的蒂内有鼻后动脉（2）
1-鼻中隔粘膜瓣（鼻中隔已切除）；2-鼻后动脉
粘膜瓣上缘至少留1cm的距离以保护嗅觉黏膜，粘膜瓣做好后放于鼻咽部，不影响下步手术操作
3-鼻中隔后部；4-蝶嘴
打开蝶窦及蝶窦内气房，进一步向各个方向扩大蝶窦显露，进一步切除鼻中隔板后缘向两侧扩大显露，可以看下如下结构：
5-蝶骨平台；6-视神管隆起；7-外侧视神经颈内动脉隐窝；8-床突旁颈内动脉；9- 内侧视神经颈内动脉隐窝；10-鞍底 ；11-斜坡隐窝 ；12-斜坡旁颈内动脉；13-蝶窦分割（与颈内动脉管关系密切）显露垂体：磨除蝶窦分割（13）及鞍底骨质（10），继续磨除蝶嘴的下部骨质可以获得更多的操作空间。磨除鞍底骨质显露鞍底硬膜，继续向两侧扩大显露范围到海绵窦内侧壁，术中需要辨认是否有中床突，去除时要小心，当中床突旁为环形时（包绕ICA），是不能完全磨除的，如果强行撕咬会有撕裂ICA的风险。8-颈内动脉（海绵窦部）；14-海绵窦；15-中床突旁骨质部分2
在2015年AANS会议上，Garder教授展示了经鼻蝶入路内镜切除听神经瘤；在2016年AANS会议上又展示了经鼻蝶内镜夹闭基底动脉顶端动脉瘤，令人大开眼界、叹为观止！这里Garder教授用一例突入鞍上的垂体瘤来演示如何用内镜经鼻蝶处理鞍上病变。鞍上病变，比如突入鞍上的垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等，在处理鞍上部分时要特别注意保护好垂体上动脉及其分支，这些分支供血于视神经、视交叉和垂体柄。
小心磨除视交叉前沟（prechiasmatic sulus）和蝶骨平台（planum sphenoidale）. 找到蝶骨硬膜折叠处，它向两侧延伸附着于视神经管变成镰状韧带。继续磨除两侧视神经-颈内动脉隐窝处的骨质。显露范围要到床突旁颈内动脉到远侧硬膜环。
1-视交叉前沟；2-蝶骨平台；3-蝶骨硬膜反折；4-视神经鞘；5-鞍结节；6-视神经-颈内动脉隐窝；7-颈内动脉从对眶尖部开始沿着视神经管向后磨薄骨质后再剥离进行减压，这个过程中需要避免损伤床突旁ICA和视神经的热损伤。外侧视神经-颈内动脉隐窝（lateral optic-carotid recess）处的三角形的骨质很难磨除，可先保留。打开鞍结节和视交叉前沟处的硬膜,向外扩到硬膜反折的边缘处（limbus dural fold）即可，避免过度暴露额叶。打开鞍上池显露视神经、视交叉、漏斗部和床突上ICA。在视交叉下池可以看到垂体上动脉及其分支。在视交叉上池，可以看到前交通复合体（A1、Acom、A2）。
12-视交叉；13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉
12-视交叉；13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉；16-垂体上动脉分支；17-视神经
视交叉下：13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉；16-垂体上动脉分支；17-视神经；18-供应鞍隔的垂体上动脉的分支
视交叉上：19-前交通动脉；20-大脑前动脉A1段；21-大脑前动脉A2段；22-额眶动脉；23-额极动脉部分3
内镜经鼻处理前颅底病变，可联合经额、经筛骨、经蝶骨平台三个通道到达前颅底，常见的病变有：嗅神经母细胞瘤、前颅底脑膜瘤、甚至可以夹闭前交通动脉瘤。本期带来Gardner教授的1例内镜下切除嗅神经母细胞瘤病例，手术展示前颅底的相关解剖结构，也演示了肿瘤切除后，如何用骨膜重建前颅底的缺损。在观看手术之前，我们先复习一下内镜下前颅底相关解剖知识。找到筛泡，然后按从前到后顺序打开前部筛骨气房。找到筛骨纸板和鼻额隐凹，并显露出筛前动脉。同样的操作步骤和顺序显露对侧前颅底。2-筛骨纸板(Lamina papyracea)；3-筛前动脉(Ethmoid artery)眶内侧壁减压(Medial orbital decompression)在筛骨纸板磨开一个小孔，从筛骨小凹开始进一步扩大磨除眶内侧壁骨质，上至眶顶，后至蝶窦前壁。1-筛骨纸板(Lamina papyracea)；2-筛骨小凹(Fovea ethmoidalis)
离断筛前动脉和筛后动脉(Anterior and posterior ethmoid artery ligation)
1-眶内侧壁；2-筛前动脉(Anterior ethmoid artery); 3-筛后动脉(Posterior ethmoid artery)
从上方切除前鼻中隔，向前到中鼻甲。切除额窦的后板直到对侧，然后向前显露到鸡冠，并找到双侧嗅沟。1-鼻中隔前部(Anterior nasal septum); 2-中鼻甲(middle turbinates)3-额窦(Frontal sinus); 4-鸡冠(Crista galli); 5-嗅沟(Olfactory sulcus)前额面开颅(Anterior craniofacial resection)磨除两侧筛骨顶部的骨质，并向两后扩展至蝶骨平台，从嗅沟游离并摘除鸡冠。切开鸡冠两侧的硬膜并剪断前方附着的镰状韧带，将硬膜瓣翻向下方找到嗅球，提起嗅束并在后缘将其离断。这时可以显露前纵裂和眶额动脉。6-筛骨顶部(Ethmoid roof); 7-蝶骨平台(Planum sphenoid)
2-鸡冠(Cristal galli)
8-大脑镰(Falx); 9-嗅球(Olfactory bulbs); 10-嗅束(Olfactory tract); 12-眶额动脉(Frontal-orbital artery)9-嗅球(Olfactory bulbs); 10-嗅束(Olfactory tract); 11-纵裂(Interhemispheric fissure); 12-眶额动脉(Frontal-orbital artery)部分4
经斜坡/枢锥齿状突入，内镜下经鼻蝶可处理斜坡部分病变，斜坡可以分为上、中、下三个部分...
经斜坡/枢锥齿状突入
(Transclival and Transodontoid Approaches)
内镜下经鼻蝶可处理斜坡部分病变，斜坡可以分为上、中、下三个部分：
斜坡上部（上1/3）：从后床突水平到鞍底水平到斜坡。到达该部分斜坡位置需要将垂体移位。该部分主要的解剖标志有：海绵窦段ICA，大脑后动脉和动眼神经。
斜坡中部：该部分从鞍底水平开始直到蝶窦底水平的位置。主要的解剖标志有：斜坡旁ICA、基底动脉和外展神经。
斜坡下部：斜坡下部从蝶窦底水平到枕骨大孔水平位置。主要的解剖标志有：椎动脉和面神经。
上斜坡入路(Superior Transclival Approach)-硬膜外垂体移位
从鞍底硬膜向上顶起垂体，磨除鞍底和鞍背的骨质，使用45°内镜去寻找定位后床突，磨除骨质时注意不要损伤海绵窦前壁。
1-鞍底硬膜(Pituitary gland dura)；2-鞍底骨质(sella floor)
3-后床突(Posterior clinoids)；4-海绵窦前壁(anterior wall of the cavernous sinus)
上斜坡入路-硬膜间(Interdura)经海绵窦垂体移位
打开海绵窦前壁硬膜，轻轻向上内侧推挤海绵窦内侧壁使其与垂体分开，找到垂体下动脉，它从海绵窦段ICA的后膝部发出，在后床突前方，从外侧向内侧垂体方向走行。完全磨除后床突后，就能显露海绵窦后壁和上斜坡。对侧也可勇同样的方法显露上斜坡，但需要注意以保留海绵窦内侧壁的完整性，以及垂体静脉回流的系统。
5-垂体；6-垂体下动脉(Inferior hypophyseal artery)；7-海绵窦段ICA；8-垂体后部；9-后床突(Posterior clinoid process)对侧也可用同样的方法显露上斜坡，但需要注意以保留海绵窦内侧壁的完整性，以及垂体静脉回流的系统。中斜坡入路(Middle transclival approach-extradural)磨除从鞍底到蝶窦底的斜坡骨质，以及海绵窦底部的骨质。完全显露斜坡旁ICA到破裂孔处，磨薄并去除斜坡骨质，显露下方的硬膜，可以看到基地静脉丛。在岩尖上方、斜坡旁ICA中部细寻找行走于硬膜间的外展神经，在外展神经后方可以找到Gruber韧带。1-斜坡骨质；2-鞍底；3-蝶窦底；4-斜坡旁段ICA；5-海绵窦；6-破裂孔4-斜坡旁段ICA；7-斜坡下硬脑膜；8-外展神经中上斜坡入路(Superior and Middle transclival approach-intradura)从中线切开硬膜，向上、外侧尽可能扩大显露范围。打开硬膜能看到基地动脉、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）、桥脑和外展神经。1-基底动脉；2-小脑前下动脉；3-小脑上动脉；4-桥脑；5-外展神经上斜坡入路可以到达脚间池，在该处能看到一下解剖结构：基底动脉分叉部、动眼神经、小脑上动脉、大脑后动脉P1段、后交通动脉、丘脑穿支动脉、乳头体、三脑室底和视束。6-基底动脉分叉；7-动眼神经；8-大脑后动脉P1段；9-后交通动脉；10-丘脑穿支动脉；11-乳头体；12-三脑室底；13-视束下斜坡/经齿状突入路(Inferior transclivus/ transodontoid approach)磨除上颌嵴(maxillary crest)到硬腭(hard palate)水平，这样扩大了双侧下方操作的空间，将下鼻甲推向外侧，切除咽颅底筋膜(pharyngobasilar fascia)及其下肌肉，显露出下斜坡骨质、枕骨大孔和寰椎前弓。保留咽鼓管的同时尽量向两侧扩大到岩斜裂隙，在枕骨大孔两侧可找到枕骨髁。1-上颌嵴(maxillary crest)；2-硬腭(hard palate)；3-下鼻甲；4-咽颅底筋膜5-下斜坡；6-枕骨大孔；7（下方）-寰椎前弓；8-咽鼓管；9-岩斜裂隙(petroclival fissure)；10-枕骨髁磨除下斜坡骨质显露出硬膜，向两侧继续磨除骨质，直到看到枕骨髁内侧，注意后方存在舌下神经管，磨除舍下神经管上方的颈静脉结节，磨除寰椎前弓上半部分，显露后方的齿状突。7-寰椎前弓；10-枕骨髁；11-蝶窦底部骨质；12-舌下神经管；13-颈静脉结节(Jugular tubercle)；14-齿状突(odontoid process)
磨除齿状突头部，向下扩大到枢椎锥体水平，磨除全部寰椎前弓。这是打开硬膜，可以看到一下硬膜内结构: 椎动脉、椎基底动脉结合部、外展神经、舌下神经根、脊髓前动脉、小脑后下动脉。
13-颈静脉结节；14-齿状突；15-椎动脉；16椎基底动脉结合部；17-外展神经；18-舌下神经根；20-小脑后下动脉部分5
内镜下蝶腭窝、破裂孔、海绵窦、岩尖部分解剖...
解剖视频（内含相关解剖注解，需要时可暂停观看）
翼腭窝解剖（Pterygopalatine Sapce)
分别在两侧行中鼻道开窗（middle meatal antrostomy），切除沟突（Uncinate process）并向后、下扩大显露范围。这个过程中需要找到并保住蝶腭动脉（Sphenopalatine arteries）
1-中鼻道开窗；2-沟突
3-蝶腭动脉
蝶腭动脉离断（Sphenopalatine artery ligation）
显露出碟腭孔（sphenopalatine foramen）和蝶腭动脉，然后再离断蝶腭动脉。找到腭蝶动脉（palatosphenoidal artery），在其前方找到腭骨的蝶状突起（sphenoid process of palatine bone）
经翼突入路（Transpterygoid approach）
离断腭蝶动脉，磨除上颌窦的后壁显露翼腭窝（Pterygopalatine fossa）向上至眶下裂（inferior orbital fissure）
5-腭蝶动脉（palatoshpenoid artery); 7-翼腭窝（pterygopalatine fossa); 8-眶下裂（inferior orbital fissure）
骨膜下由内侧向外侧剥离表面的软组织以显露翼板基地部（base of pterygoid），显露翼管（vidian canal）和翼管神经
9-翼板基地(base of pterygoid); 10-翼管（vidian canal）
翼腭窝（Pterygopalatine fossa）
剥除翼腭窝内表面的骨膜，看到腭降动脉（greater and lesser descending palatine artery）以及腭神经，它们沿着翼突内侧板平行向下走行。在眶下裂内可以找到眶下神经和眶下动脉（infraobital nerve and artery）。最后定位颌内动脉（internal maxillary a rtery）
1-腭降动脉和腭神经；2-翼突内侧板；3-眶下神经及动脉；4-眶下裂；5-颌内动脉
下一期介绍内镜下破裂孔、海绵窦、岩尖部分解剖
本文作者：束旭俊
