急性脑卒中后呃逆治疗进展
医学综述 作者：李秋河 赵 敏
急性脑卒中是突发的脑血管阻塞或脑血管破裂引起脑内局部血液循环障碍和脑组织结构功能紊乱的疾病,属于急诊科常见病。目前,急性脑卒中发病率和致残率均较高,并发症多,可导致严重的运动、感觉、言语等功能异常,甚至危及生命,近年来发病率有逐渐增加的趋势。呃逆是膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起的不自主的反复膈肌痉挛,伴吸气期声门突然关闭,并可发出特有的响亮声音。
临床上,急性脑卒中患者有一定的呃逆发生率。陈天佑和周黎艳对468例急性脑卒中患者的研究发现, 有11.1% （52/468）的患者发生呃逆。Park等对51例脑干梗死所致的瓦伦堡综合征患者的研究发现,有7例并发呃逆,占13.7% ,且延髓中部的背侧区域与呃逆的发生密切相关。急性脑卒中后并发呃逆多属于中枢性呃逆,常表现为顽固性呃逆,具有持续时间长、不易缓解、易复发的特点,且加重和缓解趋势无明显规律。呃逆的发生增加患者痛苦,影响进食,易引发呛咳和疲劳,严重可引起吸入性肺炎、营养不良、水电解质紊乱、抑郁等,可在很大程度上延误患者的急性期治疗以及后续的康复治疗过程。目前,临床治疗多属于经验性治疗,包括物理治疗、药物治疗、中医治疗、神经阻滞等多种手段,但临床应用和治疗效果均有其局限性。现对急性脑卒中后呃逆的治疗进展予以综述。
解除病因
去除原发病是治疗顽固性呃逆的首要环节。呃逆是一种反射活动,外界刺激引发的兴奋,沿迷走神经传导至延髓呼吸中枢,可沿网状脊髓束到达膈神经,使膈肌产生强烈的节律性痉挛,所有影响此反射弧传导的因素均可能引起呃逆。呃逆按病因分类可分为功能性呃逆和器质性呃逆。功能性呃逆可因进食过快、过饱、食物过硬、寒冷刺激、情绪紧张焦虑等原因引起,此外,用药的不良反应及其相互作用也可能导致呃逆。Kohse等发现抗生素、化疗药、激素类药、镇痛药、催眠药物可能诱发顽固性呃逆。临床上,很多疾病可引起器质性呃逆,器质性呃逆又分为中枢性呃逆和周围性呃逆。中枢性呃逆可使呃逆反射弧的抑制功能丧失,可见于急性脑卒中、颅内肿瘤、中枢神经系统感染、脑积水、头部外伤或术后、酒精中毒等。而胃食管反流病、膈疝、纵隔肿瘤、胸主动脉瘤等疾病,因刺激迷走神经与膈神经可导致周围性呃逆。呃逆可抑制正常食管运动,降低食管下括约肌压力,改变食管-胃交界处的正常解剖结构,导致胃食管反流,故认为胃食管反流病可能是呃逆的病因,也可能是呃逆的结局。有文献报道,某些膈肌周围病变（如心肌缺血、心包炎、膈下脓肿等）也可能引起顽固性呃逆。
急性脑卒中后发生呃逆,可见于延髓外侧综合征、脑干出血、脑室出血和小脑出血等延髓附近病变,亦可见于基底节区等部位卒中的病例。急性脑卒中患者的顽固性呃逆,常受到多种因素的共同影响,很少由单一自然病因引起。呃逆是由膈肌强烈收缩引发的症状,膈肌受膈神经运动纤维支配,急性脑卒中可能通过刺激膈神经传导过程中的某一环节引起呃逆。急性期脑卒中患者多伴有意识不清或吞咽困难,需鼻饲饮食补给肠内营养,鼻饲管久置或位置不当也可能刺激呃逆的神经传导,诱发呃逆。
呃逆的治疗首先应循证回顾病史,寻找可能的病因,并完善体格检查,重点检查神经、消化和呼吸系统以及提示系统功能障碍的症状;完善电解质、肾功能、肌钙蛋白等实验室检查和心电图检查,争取找出并解除呃逆的原发病因。
物理治疗
迄今为止,人们已总结出多种治疗呃逆的物理办法,包括深呼吸后屏气（Valsalva动作）、拉拽舌头、将膝盖靠近前胸（实际为推动膈肌）、按压眼球、按摩颈动脉窦、快速饮水（一大杯）或吞咽干面包以及大口吞咽白糖等。冰水口咽刺激和热敷上腹部等方法亦可通过温度改变的刺激产生疗效。饮温水时,弯腰至90°可能通过内脏对膈肌的压迫按摩作用缓解膈肌痉挛,从而治疗呃逆。刺激鼻黏膜（如使用醋）使患者打喷嚏,由轻及重,直到呃逆停止。此外,我国穴位压迫法的使用较为广泛,按压双手大拇指甲根部桡侧面的“少商穴”可起到治疗呃逆的作用。
对于病因不明或短期内原发病因不能迅速纠正的呃逆患者,目前普遍行经验性治疗,一般以物理方法为主。急性脑卒中患者的顽固性呃逆不易纠正,且易反复发作,应用物理治疗方法不能缓解时,可给予尝试性药物治疗。
药物治疗
目前,对于急性脑卒中导致的顽固性呃逆,尚未有系统性的用药指南或共识,主要是针对多巴胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能受体的经验性治疗药物。Steger等对341例顽固性呃逆患者进行的系统回顾,分析归纳了部分药物治疗呃逆的有效性和安全性,并将顽固性呃逆的用药分为一线用药（巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林）、二线用药（甲氧氯普胺和多潘立酮）和三线用药（氯丙嗪）。
1. 巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林 巴氯芬（baclofen）是GABA的衍生物,通过刺激GABA受体抑制兴奋性氨基酸的释放,抑制脊髓内单突触和多突触传递,缓解肌肉痉挛状态,降低肌张力。巴氯芬具有终止呃逆的作用,冯青锋和李莎莎对比56例神经外科疾患后顽固性呃逆患者使用甲氧氯普胺、氯丙嗪等常规治疗与巴氯芬治疗的研究发现,巴氯芬治疗效果较优。Zhang等对比巴氯芬和安慰剂治疗30例卒中后呃逆患者的研究发现,巴氯芬的积极治疗效果明显。在临床应用中,大多数巴氯芬治疗患者仅出现轻微短暂的不良反应。但由于巴氯芬可能导致共济失调、意识障碍和镇静等不良反应,故老年患者和肾衰竭患者需慎用。
抗惊厥药加巴喷丁是神经科最常使用的治疗呃逆的药物之一,通常也作为一种新型抗癫痫药物。加巴喷丁属于GABA的衍生物,结构与GABA类似,但并非GABA受体的激动剂,其作用机制是减少中枢神经系统兴奋性神经递质的释放。已有研究证明,加巴喷丁对中枢性呃逆具有良好疗效。加巴喷丁的不良反应相对较少,主要为嗜睡和眩晕等,继续用药一般不良反应可减轻,长期疗效满意。
2. 甲氧氯普胺和多潘立酮 甲氧氯普胺属多巴胺（D3受体）阻滞剂、5-羟色胺4受体激动剂,具有中枢性镇吐和外周促进胃及上部肠段运动的作用。对36例持续性呃逆患者分别给予甲氧氯普胺和安慰剂治疗的随机对照试验表明,甲氧氯普胺可促进胃排空、改善胃胀、缓解胃食管反流等,对治疗顽固性呃逆有效。临床建议甲氧氯普胺10mg,每日3次,肌内注射或口服。甲氧氯普胺的主要不良反应是易引发神经系统的锥体外系反应。
多潘立酮可治疗由胃排空减缓和胃食管反流等引起的消化不良及各种原因引起的恶心呕吐。多潘立酮属外周多巴胺受体阻断剂,与甲氧氯普胺具有共同的外周作用,但不通过血脑屏障,故很少造成神经系统的不良反应,长期治疗可能更具安全性,但尚缺少临床资料的证实。用药期间需注意,大剂量多潘立酮可能延长QT间隔而引发危险性心律失常。
3. 氯丙嗪 氯丙嗪为吩噻嗪类药物,临床多用于镇静,属多巴胺受体阻滞剂,曾经是美国食品药品管理局推荐的治疗顽固性呃逆的唯一药物,后因不良反应被撤回。氯丙嗪通过抑制延髓催吐化学敏感区的多巴胺受体,阻断网状结构上行激活系统及边缘系统,被认为是治疗呃逆的主要作用机制。
我国应用氯丙嗪治疗顽固性呃逆很普遍。通常采用氯丙嗪50mg肌内注射,间隔6h症状未缓解,重复给药至呃逆停止,若连续应用5次仍无效,应停止使用。杨树茂等采用鼻腔内点滴氯丙嗪的方法治疗60例脑出血后呃逆患者,并与38例氯丙嗪肌内注射治疗呃逆的患者进行对比发现,氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收缓解率更高,见效更快。氯丙嗪的主要不良反应为嗜睡、视物不清和直立性低血压等。氟哌啶醇、奥氮平等类似的神经抑制剂也能有效地控制呃逆,但其使用也受到头晕、乏力、情绪紊乱和嗜睡等不良反应的限制。
4. 其他药物 解痉药、抑酸药和促胃肠动力药也用于顽固性呃逆的治疗。杨新荣对比西沙必利和山莨菪碱治疗50例脑卒中后呃逆患者的研究发现,西沙必利治疗呃逆的效果显著,其可直接作用于胃多巴胺受体,增强胃蠕动,加速胃排空,间接调节内脏神经和膈神经,使膈肌舒张,从而消除呃逆。另有文献报道,右美托咪定可起到终止顽固性呃逆的作用。
中医治疗
中医治疗是我国常见的脑卒中后康复治疗手段。中医历史悠久,但缺乏临床的大数据研究,其临床疗效存在很大程度的不确定性,导致其应用受限。高培阳等对50例脑卒中并发呃逆患者进行中西医结合治疗（给予中药口服及针灸）与西医治疗（给予氯丙嗪肌内注射）的对照研究发现,治疗早期两种方法均有疗效,治疗后期中西医结合方法的缓解率更高。
1. 穴位针灸治疗 在中医学的角度,呃逆症状的发生可能与胃失和降、情志不和相关,中医针灸可理气和胃,消除呃逆症状。高培阳等使用毫针从攒眉穴透至鱼腰穴,再用毫针从阳白穴透至鱼腰穴,采用平补平泄法,出针后取双侧风池穴进针,每12小时针刺治疗1次,与单独使用氯丙嗪25mg肌内注射比较发现,呃逆改善明显。赵敏明将56例顽固性呃逆患者随机分为中医针灸治疗观察组（28例）和物理治疗（吸气后屏气）对照组（28例）的试验研究发现,中医针灸治疗可有效改善顽固性呃逆患者的临床症状,降低不良反应的发生率,观察组治疗的有效率（92.86%,26/28）显著高于对照组（67.86%,19/28）。
此外,穴位注射药物亦可有效终止呃逆。彭景拾和朱豫徽采用内关穴注射氯丙嗪的方法治疗53例脑出血后呃逆患者的研究发现,与肌内注射氯丙嗪相比,内关穴注射氯丙嗪的方法见效快,且早期应用效果更佳。张建忠等采用足三里、膈俞穴注射山莨菪碱和维生素B6的方法治疗4例顽固性呃逆患者的研究发现,呃逆全部治愈,且未有复发。张颖和刘丽媛分别采用足三里穴位注射氯丙嗪和肌内注射氯丙嗪的方法治疗46例脑出血术后呃逆患者的研究发现,足三里穴位注射氯丙嗪的患者症状改善较明显。
2. 中药方剂治疗 中医认为,呃逆为胃气上逆动膈而成,治疗以和胃、降气、平呃为主。因卒中患者多挟有气逆、痰阻、血淤,故认为卒中呃逆应在和胃、降气、平呃的基础上,佐以化痰,活血之品,方能标本兼治。程英锐和刘爱萍使用旋覆代赭汤加味治疗呃逆,服用3剂后,82.6%的患者痊愈,治疗效果明显。崔瑞亭等使用竹叶石膏汤加味治疗脑出血呃逆的控制率达93%。朱雪娟采用和胃降逆柿蒂汤治疗25例重型脑损伤后顽固性呃逆,取得了良好的治疗效果。蓝雪霞等发现,王不留行籽（麦兰菜种子）耳穴贴压对顽固呃逆亦有疗效。
神经阻滞治疗
对经验性治疗及中西医结合治疗无效的顽固性呃逆患者,可考虑行有创的神经阻滞治疗。近年来,超声引导下的有创神经阻断可治愈急性脑卒中后的顽固性呃逆,但受技术水平、患者状态、经济条件等因素的制约,临床实施尚有较大局限。Zhang等尝试在超声引导下进行膈神经阻断,成功治愈了顽固性呃逆。Kim等发现,连续性硬脑膜外阻滞亦有较好的疗效。超声引导下的神经阻滞治疗阻断了呃逆的传导通路,但常表现为暂时性效果,不能从根本上抑制呃逆的发生。
急性脑卒中呃逆是一种多因素、难处理、易复发的疾病,目前多为经验性治疗。物理治疗无创且实施简便,对暂时性呃逆有抑制作用,但治疗效果缺乏特异性,且易复发。药物治疗易发生不良反应,应谨慎选择药物种类和剂量,临床应用尚有局限。中医治疗在我国急性脑卒中后呃逆以及其后续康复治疗的临床应用非常普遍,主要包括穴位针灸和中药方剂,但见效较缓慢,尚需要更多科学研究的证实。近年来,国内外相继报道了神经阻滞疗法对急性脑卒中后呃逆的治疗效果,但尚未广泛开展。综上所述,目前治疗急性脑卒中后呃逆的手段较多,但各种治疗手段各有弊端,仍需进一步探究其机制及病因,完善诊疗共识,总结治疗方法,寻找更有针对性的治疗手段。