推荐阅读 | 新医保限定下的重症患者营养治疗 —国家医保《2020年药品目录》营养相关内容解读

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为贯彻落实中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2020年国家医保药品目录调整工作方案》，国家医保局、人力资源社会保障部组织专家调整制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年》（以下简称《2020年药品目录》）⁽¹⁾，并自2021年3月1日起正式实施。新的目录是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准，国家医保局将重视全国各地医保政策的执行，各地需要严格保证新的药品管理政策的落实和实施。新的药品目录中关于营养制剂的使用也有所修改，在此为大家做个梳理和解读。

01

在凡例部分，《2020年药品目录》对参保人员使用胃肠外营养剂规定“需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用肠内营养剂补充足够营养的重症住院患者方予支付；对参保人员使用肠内营养剂，规定“需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付”。

1.新的药品目录保留了2019年关于“营养治疗医保支付范围限于有营养风险的重症住院患者”的规定，强调无论是肠外营养制剂还是肠内营养制剂都需经营养风险筛查明确具有营养风险。所谓营养风险，根据2019.6发布的《肠外肠内营养学名词》第一版⁽²⁾中的解释，是指：因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险，而不是指发生营养不良的风险。对有营养风险患者的患者，应结合临床制定营养治疗方案。住院患者的营养风险评估推荐使用《营养风险筛查2002（NRS 2002）》⁽³⁾。《NRS2002》是2002年由欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）制定，推荐用于成人住院患者营养风险筛查的工具，评分为营养状况评分、疾病严重程度评分及年龄评分三部分的总合（详见表一），总分≥3分认为存在营养风险。

重症患者很多APACHII评分＞10分，或合并严重疾病，往往评分≥3分，因而重症患者普遍存在营养风险。除了《NRS2002》评分，还有一种特别针对重症患者的营养评分体系——NUTRIC评分。根据患者年龄、APACHEII评分、SOFA评分、IL-6、基础合并疾病及ICU前住院时间进行评分。根据《2016美国肠外肠内营养学会（ASPEN）成人重症患者营养指南》⁽⁴⁾认为NRS2002评分≥5分或NUTRIC评分≥6分存在高营养风险，较非营养高风险患者更能从营养治疗获益，因此应当给与积极的营养治疗。但对重症患者进行营养高风险的筛查更多用于指导实际临床治疗，而就符合医保中具有营养风险的要求，更推荐使用NRS2002评分≥3分的标准。注意在病历上记录NRS2002评分情况判断“患者有无营养风险”，以符合肠内或肠外营养治疗的医保支付基本标准。

2.除了强调营养风险的筛查评估，上述规定还限定了只有不能经饮食或使用肠内营养剂补充足够营养的重症住院患者使用胃肠外营养或者不能经饮食补充足够营养的重症住院患者使用肠内营养制剂时方予支付。尤其是胃肠外营养制剂支付范围相对于《2019年药品目录》做出了调整，将原来的“有消化道功能的患者使用胃肠外营养剂时不予支付”，更改为“不能经饮食或使用肠内营养剂补充足够营养的重症住院患者方予支付”。即将医保支付肠外营养适用人群从原来的需要全肠外营养治疗的患者扩大为了需予以补充性肠外营养治疗的患者。

住院患者营养治疗方式的选择应当按照经口进食优先，其次肠内营养，最后考虑肠外营养的原则。根据《2018 ESPEN重症患者营养治疗指南》⁽⁵⁾推荐意见，住院患者可以经口进食的优先选择经口进食，无法经口进食的应在早期EN（48小时内）开始肠内营养，如果经口进食及肠内营养存在禁忌时可在3-7天内添加肠外营养。而《2016 ASPEN重症患者营养治疗指南》⁽⁴⁾推荐：如果仅通过EN途径无法满足60%的能量和蛋白质需求，可在7-10天后考虑使用补充性PN。PN的考虑一定是建立在评估无法充分予以EN基础上的，且不推荐早期添加PN。而在病程中应当有相应的对于经口进食或肠道使用的评估和使用EN或PN的理由。

而对于是否满足能量需要，首先要明确营养治疗的目标。指南建议对患者进行间接能量代谢测定，如没有条件测量的可以用公式进行推算，可根据《2016 ASPEN重症患者营养指南》⁽⁴⁾按照25-30kcal/kg实际体重或者根据Harris-Benedict或Mefflin-St. Joers等公式进行计算。但由于重症患者疾病早期处于高分解代谢，自身组织分解产能增加，营养物质利用障碍。外源性给予过多营养物质无法利用，反而加重机体代谢负担。而研究也发现重症患者给与能量过高或过低均与病死率增加有关，而相对给与约70%的目标能量的病人病死率最低。因此目前认为重症病人早期应该予以低热卡喂养（<70%目标能量），在3-7天逐渐增加到80-100%目标能量。而蛋白给予目标，根据《2016 ASPEN重症患者营养指南》⁽⁴⁾可给与1.2-2.0g/kg实际体重进行计算。但与能量相同，也应遵循循序渐进的原则逐渐增加蛋白的摄入量。

02

新的药品目录对营养制剂按病种支付进行限定。

1.对重症患者，大部分EN制剂，如短肽预消化配方和标准型整蛋白配方，没有增加病种支付限定；但对于疾病特异型整蛋白配方，增加了疾病病种的支付限定。对非限定病种患者使用相应营养制剂后，医保将拒绝支付。因此必须熟悉这些病种限定，主要包括了：① 肠内营养剂(TPF-T，瑞能)，限定了肿瘤患者使用时才可以支付；② 肠内营养混悬剂(TPF-D，伊力佳)、肠内营养乳剂(TPF-D，瑞代)及肠内营养剂(TPF-DM，康全力)等糖尿病配方，限糖尿病患者使用；③ 肠内营养混悬液(TP)限呼吸系统疾病患者。

2.肠外营养制剂中，除了要满足凡例中关于具有营养风险且无法经EN满足营养需要的条件外，还要注意不同氨基酸制剂和脂肪乳剂等的选择和应用，包括：① 复方氨基酸（6AA）、复方氨基酸（9AA）、复方氨基酸（15AA）及复方氨基酸（20AA）限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷患者，复方氨基酸（9AA）限肾功能不全的患者；② 丙氨酰谷氨酰胺，限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定；③ ω-3鱼油脂肪乳，限重度炎症及感染的患者；④ 结构脂肪乳（C6-24）限肝功能不全（ 严重肝功能不全者除外） 患者的二线用药；⑤ 水溶性维生素及脂溶性维生素或多种维生素，限与脂肪乳、 氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付。

综上，根据《2020年药品目录》，使用EN或PN制品时一定要对患者的营养风险进行筛查，推荐使用NRS2002评分≥3作为判定营养风险的标准。只有具有营养风险，同时不能经饮食补充足够营养使用EN制剂或不能经饮食及EN获得足够营养的患者使用PN制剂才符合医保支付要求，而这样的评估过程应当在病历中有所体现。而在选择肠内、肠外营养制品时，要注意特殊病种的支付限制。目前大多数医嘱系统在开立医嘱时会有相关提示信息，临床医生应当根据临床情况注意判断和选择。

东南大学附属中大医院 重症医学科

刘艾然 杨毅

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参考文献

[1] http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_37_4220.html

[2] 医学名词审定委员会肠外肠内营养学名词审定分委员. 肠外肠内营养学名词. 科学出版社, 2019.06

[3] J Kondrup 1, S P Allison, M Elia, B Vellas, M Plauth, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

[4]Stephen A McClave 1, Robert G Martindale, Vincent W Vanek, Mary McCarthy, Pamela Roberts, Beth Taylor, Juan B Ochoa, Lena Napolitano, Gail Cresci, A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. May-Jun 2009;33(3):277-316.

[5] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79.