消化与排泄的小肠、大肠、膀胱
作者：顔文强
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祖国传统医学告诉我们，人体生命主要依靠五脏精气职能的正常发挥，五脏所需要的能量来源于先天命门元气和后天水谷。而后天水谷又无法直接为五脏所吸收，这就需要经过转化，提炼精华，摒弃糟粕。这转化与扬弃的中转站正是六腑[1]。于是，人体生命的构成主要有两大系统：一是“脏”系统，二是“腑”系统。“脏”确保生命的正常运行，“腑”为“脏”源源不断地输送后天能量，并及时排出后天渣滓。如此，二者相辅为用，人体生命得以正常运转。
六腑由胃、小肠、大肠、膀胱、三焦和胆组成。食物从口腔进入沿着食道进入胃部集中腐熟消磨，提炼出的水谷精气由脾和中焦脂膜运送到肺部而后，再沿着十二经络循环五脏六腑和其他器官组织，剩下的渣滓和部分水液（此水液尚含有精华）存留于胃下脘从幽门出口传入小肠。关于小肠的解剖形态，《灵枢·肠胃》：“小肠后附脊，左环回（即“回”，下同）周叠积，其注于回肠者，外附于脐上。回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺。”[2]“回肠”即大肠，张景岳注曰：“回肠，大肠也。”[3]“回运环十六曲”指出了小肠弯曲环绕的外观特征。《平人绝谷》也云：“小肠大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺，受谷二斗四升，水六升三合合之大半。”[4]《难经·四十二难》记载基本相同，但多出“重二斤十四两”的记载。汉代“二斤十四两”约合今天718.75克，即大概1.4斤。与今天数据差不多。“大二寸半”，汉“二寸半”»5.7厘米，指小肠横截面圆周周长5.7厘米；“少半”之三分之一，“大半”之三分之二，杨玄操注曰：“三分有二为大半，有一为小半。” “八分分之少半”即八分又三分之一，1寸=10分，则汉代一分=0.231厘米，“径八分分之少半”指小肠横截面直径长1.925厘米，即约2厘米宽。长“三丈二尺”»7.392米，与今天的成年人小肠5—7米差不多。1斗=10升=10合，汉1升»今0.2升，“受谷二斗四升”即指小肠可以装水谷糟粕4.8升，“水六升三合合之大半”即装水液六升三合又三分之二合»1.27升，也就说，小肠盛受胃中传来的水谷糟粕4.8升、水液1.27升，共6.07升，也与今天的数据差不多。关于小肠的职能，《灵枢·本输》曰：“心合小肠，小肠者，受盛之府。”[5]指出小肠与心脏“相合”，所谓“相合”是指两脏通过手少阴心经和手太阳小肠经的属络沟通构成表里关系，而心脏五行属火，故小肠也属火。关于“受盛之府”，《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”[6]即小肠“受盛”胃传来的“化物”。“化物”主要是水谷糟粕和部分水液，杨上善曾指出说：“胃化糟粕，小肠受而盛也。”[7]也就是说，胃部不断消化吸收水谷精华、小肠不断接收水谷糟粕和部分水液，胃不断传导而下、小肠不断受盛。一传一盛，配合无间。故《素问·五藏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”[8]《灵枢·平人绝谷》也曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚。更虚更满，故气得上下，五藏安定，血脉和利，精神乃居。”[9]此处有一点需要注意：我们一般认为“泌别清浊”是“小肠”的功能，实际上当是下焦脂膜的职能所在。“泌别清浊” 的原始提法是“济泌别汁”和“分别清浊”。《灵枢·营卫生会》有曰：“下焦者，别回（回）肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”[10]张景岳注曰：“济，泲同，犹酾滤也；泌，如狭流也；别汁，分别清浊也。别回肠者，谓水谷并居于胃中，传化于小肠，当脐上一寸水分穴处，糟粕由此别行回肠，从后而出；津液由此别渗膀胱，从前而出。膀胱无上口，故云渗入。凡自水分穴而下，皆下焦之部分也。”[11]这就指出，“济”即过滤，“泌”为分流，“别汁”是分清浊。而“分别清浊”一词始见于《难经·三十一难》：“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也。”[12]可见，水谷糟粕从小肠下口分为两道流出：一道是水液“渗”入膀胱，一道是糟粕进入大肠。显然，促使水液渗入膀胱的是“下焦”。正是“下焦”脂膜的特性，才使其具备“济泌别汁”“分别清浊”的功能。所以《灵兰秘典论》才说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[13]此处的“三焦”是“第三焦”的简称，即为下焦。“决”是分流，“渎”是沟渠，“决渎”与“渗而俱下，济泌别汁”意思相同。《修真十书·朱提点内境论》道：“滓秽自胃之下口曰幽门，传入于小肠，自小肠下口曰阑门，泌别而水入膀胱，其滓秽则入大肠。”[14]其中，“小肠下口”也就是胃中未吸收而剩下的津液进入下焦脂膜的端口，称为“阑门”，体表定位为肚脐上一寸的“水分穴”。可见，作为“济泌别汁”“分别清浊”的简化语——“泌别清浊”是小肠下口处——下焦的职能，而不是小肠本身的功能。张效霞先生曾考察了近代中西医汇通以来中医界关于小肠功能的嬗变过程，指出是为了使小肠的功能“合乎西说”才篡改为'吸收水谷精微”[15]。
经过下焦的“泌别清浊”，水液渗入膀胱，糟粕进入大肠。关于大肠的形态，《灵枢·肠胃》描述曰：“回肠当脐，左环回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。”[16]与小肠相似，大肠也是环绕曲折。《平人绝谷》篇言：“回肠大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺，受谷一斗，水七升半。”[17]《难经》的记载与此相同，但多出“重二斤十二两”的记载。汉代“二斤十二两”约合今天687.5克，比小肠略轻。“大四寸”指大肠横截面圆周周长9.24厘米。“径一寸寸之少半”即一寸又三分之一寸，约合3.08厘米，指大肠横截面直径宽1.925厘米，即约3厘米，比小肠宽。“长二丈一尺”指大肠长4.85米，比今天数据1.5米长很多。古今数据差距如此之大是何原因？笔者认为，应是《肠胃篇》内容是由不同时代不同作者撰写所合成，这才导致有的数据换算后古今一致，有的不一致。而笔者之所以在本论文中多次换算《黄帝内经》《难经》中脏腑尺寸的数据，一是为了突出还原祖国医学理论的确是在解剖学基础上发展起来的，二是通过换算也有助于理解古今度量衡的变化。“受谷一斗，水七升半”指大肠可装水谷糟粕2升，水液1.5升，共5升。关于大肠的功能，《灵枢·本输》：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”[18]大肠与肺相合，即通过手阳明大肠经和手太阴肺经的属络沟通构成表里关系，肺脏五行属金，故大肠也属金。关于“传道之府”，《素问·灵兰秘典论》也云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”[19]王冰注曰：“传道，谓传不洁之道；变化，谓变化物之形。”[20]即指出大肠变化糟粕形成粪便从魄门（肛门）排出。倘若大肠失职，糟粕不能及时排出，就会形成便秘、腹胀、痔疮甚至结肠、直肠癌变等病症。故《素问·五藏别论》曰：“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏。”[21]临床上常用鸡失藤研末磨化肠道污垢，疗效颇佳。
水液沿着下焦脂膜“渗入”膀胱汇集，使其成为“津液之府”。《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”[22]肾合膀胱，指两脏通过足少阴肾经和足太阳膀胱经的属络沟通构成表里关系，肾和膀胱五行均属水。关于“津液之府”，《素问·灵兰秘典论》也曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”[23]张介宾曰：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官，津液藏焉。膀胱有下口而无上口，津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出矣。”[24]“上口”即膀胱上口，与输尿管相通，“无上口” 不是说“没有上口”，而是说“在生理状态下，输尿管在膀胱的开口是关闭着的，为的是防止尿液返回输尿管”[25]。对此，唐容川指出说：“膀胱可舒可敛，其上口在膜与油之中，极其细密，渗泌溺液，浸润而入，原非极大之洞隙，死后则油与膜粘连收缩而不见，安得谓无上口哉。譬之螺靥，则见其口，蚌钳则不见其缝，均不得谓无门口。”[26]可见，古人是把输尿管作为三焦脂膜的附属。而膀胱的下口与通往外面的尿道相连。值得注意的是，文中膀胱所贮藏的是“津液”，而不是“尿液”。对此，张效霞先生经过考证指出说：“尿液，又称为溺或小便。在《内经》中，溺，凡31见；小便，凡24见。若膀胱仅贮存尿液，当云'溺藏焉’或'小便藏焉’，何必说'津液藏焉’呢？”[27]因为尿液是糟粕，津液则精华糟粕并存，其精华部分由“气化”蒸腾后可为人体再次吸收利用。《诸病源候论·膀胱病候》云：“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”[28]卫气出于下焦，命门元气又是三焦的能量来源，可知膀胱中的津液为三焦气化后，精华部分蒸腾形成卫气，卫气又分成两条途径：一是与营气汇合于上焦形成宗气，到达肺部进入十二经络；二是沿着足太阳膀胱经进入十二经络，以“温分肉，肥腠理”。膀胱中剩下的糟粕津液即为尿液进入膀胱里面的“胞”。所以，如果膀胱津液“气化”较多，留于小便自然就少；反之，气化少小便就增多。冬天与夏天的出汗与排尿量成反比即是此理。故《灵枢·五癃津液别》曰：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五：天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾……三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛；天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”[29]这里的“三焦”是第三焦的简化，即下焦。
这里需要特别分析的是“胞”。“胞”字音pāo，亦作“脬”，是尿液的储存之所，不是子宫，张介宾分析道：“云膀胱之胞者，其音抛，以溲脬为言也。盖胞音有二，而字则相同，恐人难辨，故在本篇特加膀胱二字，以明此非子宫，正欲辨其疑似耳。”[30]《灵枢·五味论》云：“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。”[31]“癃”是点滴而出，常伴有小腹坠胀，严重者尿液不出形成“闭”。《孙真人备急千金要方》指出：“论曰：胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩小便不通，尿黄赤。若腑中寒病者，胞滑、小便数而多白。”[32]杨上善说：“胞，包盛尿也。”[33]马莳曰：“膀胱为胞之室，胞在其中。”[34]元代医家王好古在《此事难知·问脏腑有几》中云：“膀胱，胞内居之。《内外二境图》云：膀胱者，胞之室也。”[35]可见，“胞”在膀胱之内，存小便，相当于西医讲的膀胱，而古人讲的“膀胱”则是覆盖于“胞”之上、靠近盆腔的那块“腹膜”。由于“胞”的形状和大小与尿液的充盈度相关：空虚时膀胱（即“胞”）部位于盆腔内，仅有一面被腹膜（即“膀胱”）覆盖，为腹膜外位器官；充盈时由腹前壁返折向膀胱的腹膜也随之上移至耻骨联合上方，此时膀胱大部分被腹膜覆盖，为腹膜间位器官，有腹膜（即膀胱）包裹膀胱（即胞）之象，所以才说“膀胱者，胞之室”“膀胱，胞内居之”[36]。
由于胞位于膀胱之内，紧密相连，而膀胱由于肾相表里，故病理上三者常相互影响。《诸病源候论》言：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。肾主水，膀胱为津液之腑，此二经为表里；而水行于小肠，入胞者为小便。肾与膀胱既热，热入于胞，热气太盛，故结涩令小便不通，小腹胀满气急。”“小便利多者，由膀胱虚寒，胞滑故也。”“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。膀胱与肾为表里，俱主水。水入小肠，下于胞，行于阴，为溲便也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。”[37]“淋”是尿频、尿急，排尿时常伴有涩痛感，也称为“淋证”，与“癃”“闭”均是小便不畅的病症，大致相当于西医讲的“前列腺炎”。膀胱过热或虚寒都会导致排尿困难。由于津液是通过下焦脂膜渗入膀胱，且肾与膀胱相表里，故肾气不足会影响排尿。当然，这里的“肾气”包含了命门元气，而三焦又为“原气别使”，古人言“肾”或”“肾气”往往包括了两肾、三焦和命门元气，其中，根源是命门元气，这是我们在研读古籍时要多加留意的细节，故《灵枢·本藏第四十七》曰：“肾合三焦、膀胱。”[38]而古代医家在论述膀胱津液的“气化”有时言“肾气”，有时言“三焦”。如王冰曰：“肾主下焦，膀胱为府，主其分注，关窍二阴。故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云：肾者，胃之关也。关闭则水积，水积则气停，水积气溢，气水同类，故云关闭不利，聚水而从其类也。”[39]此处言“肾气”，阐释“肾”主水液的原理。又如清代医家张琦云：“气化，谓三焦也。三焦之脉，随足太阳下行，络膀胱约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。肺主通调水道，而小便之泄，实在三焦，三焦为相火，火盛则热涩，或虚则遗尿。其有责之肾者，肾司二便，而三焦将于肾也。相火本藏于肾，肾不蛰藏，而后三焦之火泄于膀胱，盖肾脏宜温而膀胱之腑宜清，清则气化而溺出也。”[40]此处言“三焦”气化，但同时也指出三焦相火来源于肾，实际上是来源于两肾之间的命门元气；“肾宜温”“膀胱宜清”正是强调命门元气需固藏不可耗散的本质，而这也是治疗小便癃闭淋证的指导思想，即不能一味地清膀胱之热，而应同时温潜元气。一边清浊气，一边敛正气，一清一敛，寒温并用，方能收效。另外，张介宾也有言：“气化之原，居丹田之间，是名下气海，天一元气，化生于此。元气足则运化有常，水道自利，所以气为水母。知气化能出之旨，则治水之道，思过半矣。”[41]此处言“下气海”即是指命门元气。”所以，不论是言肾司二便、还是三焦相火气化，本源都是命门元气起的作用。所以历代医家尽管在论述上有所侧重，但都往往能收到“殊途而同归”的疗效，即是因为抓住了元气这一关键点。故赵献可说：“命门为十二经之主……膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣！”[42]
也正因为“膀胱”与“胞”结构上相连与功能上相互影响，才导致有的古人把“胞”与“膀胱”互用，甚至合用。张效霞先生指出“由于许慎等文学家将'脬’、'胞’与'膀胱’相混同，自此而导致医界人士也将膀胱与胞的功能相混淆。”[43]其中突出的表现是《难经·四十二难》，其言：“膀胱重九两二铢，纵广九寸，盛溺九升九合。”[44]“盛溺”显然是膀胱里面“胞”的功能，“九升九合”约合1.98升，比今天解剖数据膀胱容量500毫升左右大很多。笔者推测，可能是把膀胱的津液与胞的尿液一起称量。汉6铢=1分，4分=1两，故24铢=1两=15.625克，则1铢»0.65克，“重九两二铢”»141.275克，即约今天三两重。“纵广九寸”指膀胱纵横宽度约20.79厘米，比今天的解剖数据长，也应是膀胱与胞合量所得。综上所论，我们将水谷糟粕从小肠末阑门分出的排泄过程，画出示意图如下：
水谷糟粕分化图
[1] 实际上是“五腑”，胆是“洁净之府”，详见下文分析。
[2] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第272页。
[3]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第269页。
[4] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第275页。
[5] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[6] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第90页。
[7]（唐）杨上善撰注，李云点校：《黄帝内经太素》，北京：学苑出版社，2007年，第124页。
[8] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第120页。
[9] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第275页。
[10] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第194—195页。
[11]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第269页。
[12] 南京中医学院校释：《难经校释》，北京：人民卫生出版社，1979年，第67页。
[13] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第90页。
[14]《修真十书杂著捷径》，《道藏》第4册，第690页。
[15] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第159页。
[16] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第272页。
[17] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第275页。
[18] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[19] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第90页。
[20]（唐）王冰：《王冰医学全书》，太原：山西科学技术出版社，2012年，第39页。
[21] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第120页。
[22] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[23] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第90页。
[24]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第31页。
[25] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第162页。
[26]（清）唐宗海：《六经方证中西通解》，成都：唐宗海学术研究会，1983年，第1页。
[27] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第164页。
[28] 南京中医学院校释：《诸病源候论校释》（上册），北京：人民卫生出版社，1980年，第379页。
[29] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第294页。
[30]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第316页。
[31] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第446页。
[32]《孙真人备急千金要方》，《道藏》第26册，第410页。
[33]（唐）杨上善撰注，李云点校：《黄帝内经太素》，北京：学苑出版社，2007年，第13页。
[34]（明）马莳：《黄帝内经灵枢注证发微》，北京：科学技术文献出版社，1998年，第311页。
[35]（元）王好古著，盛增秀主编：《王好古医学全书》，北京：中国中医药出版社，2004年，第122页。
[36] 柏树令主编：《系统解剖学》，北京：人民卫生出版社，2004年，第179、205页。
[37] 南京中医学院校释：《诸病源候论校释》（上册），北京：人民卫生出版社，1980年，第350、349、344—345页。
[38] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第361页。
[39]（唐）王冰著：《王冰医学全书》，太原：山西科学技术出版社，2012年，第213页。
[40]（清）张琦：《素问释义》：北京：科学技术出版社，1998年，第30页。
[41]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第31页。
[42]（明）赵献可著，郭君双整理：《医贯》，北京：人民卫生出版社，2005年，第5页。
[43] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第167页。
[44] 南京中医学院校释：《难经校释》，北京：人民卫生出版社，1979年，第83页。