治疗妊娠鼻渊病案师徒处治对比分析

米海霞

初诊：2013年04月30日。朱某，32岁，妊娠6月，感冒5天，近5日头部颞侧疼痛，牙、咽痛，目眶痛严重，耳窒痛，咳嗽1日伴黄痰粘稠，鼻塞，涕黄浊，不闻香臭。寐纳可，大便秘结，小便无殊。月经史：7/30， LMP2012.10.30。婚育史：0-1-1-0。舌稍红，苔薄白，脉滑数。

对于本病案，我处理如下：

中医诊断：感冒（燥热壅肺）。

治法：清热润燥，化痰止咳，通窍。

方药：桑杏汤（桑叶10g、苦杏仁10g、豆豉8g、川贝5g、沙参10g、栀子12g）加辛夷10g，连翘10g，白芷10g，珠儿参10g，夏枯草10g，5剂。

马老师处治如下：

中医诊断：鼻渊（风热）。

治法：清肺胃热，祛风通窍。

方药：白芷10g  辛夷10 g  苍耳子10g  大蓟15g  小蓟15g蔓荆子10g  薄荷6g^后下  石膏15g^先煎  菊花10g  炒黄芩6g  鱼腥草15g  珠儿参10g，3剂。

二诊：2013年05月02日，余侯均除，舌脉如上。

方药：中药守上方加石菖蒲5g，5剂。

师徒处方分析：我的辨证处方依据是通过患者症状与主诉“感冒5天，咳嗽1日伴黄痰粘稠”而辨病为感冒，辨证为燥热壅肺，故用清宣温燥、润肺止咳之桑杏汤为主方，加清热解毒、疏散风热之连翘治疗咽痛；辛夷宣通鼻窍；白芷通窍止痛，治疗阳明经头额痛，牙龈肿痛；珠儿参临床根师学习，马老师常用来治疗咽痛、牙痛疗效较好；夏枯草清热明目，可治目赤肿痛。

而马老师认为此病为风热犯肺，壅遏肺经，传热于阳明，致使结滞鼻窍，而肺胃共病。此病虽因于风热感冒，但患者就诊时已不局限于感冒而转变为鼻渊，故症见头部颞侧疼痛，牙、咽痛，目眶痛，耳窒痛，咳嗽伴黄痰粘稠，鼻塞，涕黄浊，不闻香臭。因此马老师辨病为鼻渊，辨证为风热型，治宜清肺胃热，祛风通窍。方中苍耳子散（白芷、辛夷、苍耳子、薄荷）疏风止痛、通利鼻窍；蔓荆子、菊花疏散风热、清利头目；鱼腥草、黄芩治疗肺热壅遏所致的咳嗽痰稠；石膏清热解毒，《名医别录》：“除时气头痛身热，三焦大热……”，珠儿参清热养阴，为阴虚火炎牙痛之特效药物；大蓟、小蓟清热凉血，现代药理研究具抗菌消炎作用。本方集疏风、通窍、清热功效为一体，故用药3日余侯均除。组方用药贵在辨病、辨证精确，故能对症下药，药到病除。全方用药，各司其属，无一多余。

自己处方与马老师处方对比不足之处

①我诊断为燥热壅肺，而用清宣温燥、润肺止咳之桑杏汤，开头即错。燥为秋令之邪，现为春令多雨季节，何来燥热壅肺？故投清热润燥之桑杏汤，实属无的放矢。

②没有以发展的眼光看问题，没有抓住问题之关键，没有突出重点。本病因感冒引起，然并没有仅仅停留于感冒，而是进一步发展为鼻渊，此时鼻渊为问题所解决之关键，而非仅仅感冒。

③辨病、辨证不明确，本病因风热壅遏肺、结滞鼻窍而致鼻渊，临床表现亦以热象为主，故应清热解毒、宣通鼻窍为主；本病燥象并不明显，而我选用清宣温燥致桑杏汤为主方，似乎方不对症。

④马老师本病案组方应用大蓟、小蓟清热凉血之品，防止邪热由气氛传入血分，体现了中医学既病防变的治未病思想，而我在临床用药时鲜有考虑，将中医基础理论、思想活学活用于临床，尚有欠缺。

本病案师徒处治对比感悟

①组方用药就像是作战打仗，集中兵力，有的放矢，方能取胜；万不可结构不紧、一盘散沙。这就要求辨病、辨证准确，辩证论治是贯穿中医诊治的精髓。

②中医的基础理论、思想仍需继续学习巩固，并做到活学活用，将理论联系实际，应用到临床实践中来。