坐骨神经痛的鉴别由于95%的椎间盘突出症...

坐骨神经痛的鉴别
由于95%的椎间盘突出症发生于L4～5及L5～S1椎间隙，故腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛。尽管腰椎间盘突出是坐骨神经痛的最常见的原因，但仍有其他情况可引起坐骨神经痛，包括腰骶神经根受压、腰骶丛损伤和坐骨神经损伤等。腰骶神经根受压引起坐骨神经痛，可以是来自于硬膜外，也可由硬膜内疾病所致。除腰椎间盘突出症外，常见原因有椎管内肿瘤和腰椎管狭窄症，须加以鉴别。
1．椎管内肿瘤
指生长于脊髓、神经根及附属组织的肿瘤。因肿瘤刺激压迫可产生根性痛，以及长传导束涉及下肢，可与椎间盘突出症的根性痛相似；肿瘤压迫所产生的马尾综合征，也和中央型椎间盘突症地马尾症状相似。
胸腰段、腰段及腰骶段的肿瘤，特别是发生于神经根上的神经鞘瘤，可产生根性痛，初起时可涉及一条神经根，随着肿瘤的长大将很快涉及更多得神经根，产生马尾综合征或脊髓受压征。由于症状的产生可因马尾神经任何一处受压所致，故S1神经根出现症状时其压迫部位可自第一腰椎水平的脊髓圆锥直至骶椎的神经根。
椎管肿瘤的症状是渐发的，57.5%的首发症状为根性痛，而根性痛的产生以神经鞘瘤居多（60%），胸腰以下的根性痛可表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，当肿瘤侵及一条神经根时，可表现为类似椎间盘突出症的神经根障碍，神经鞘瘤的早期更是如此。另外45%的病人首发症状为长传导束征，表现为足部发麻，走长路时下肢无力或跛行。肿瘤的生长是持续进行的，症状逐渐加重的，不因休息而减轻。足部发麻自下而上发展，且由一段扩展到另一腿。最终导致两腿自下而上的麻木及直肠膀胱功能障碍，与中央型椎间盘突出症马尾神经障碍不同。
在体征方面：椎管肿瘤对于脊柱的影响较少，压痛区不明显，直腿抬高试验也不典型。感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。
当肿瘤堵塞椎管时，脑脊液动力试验不通，甚至出现干滴，脑脊液蛋白增高，但在早期可无改变。
X线片在椎管肿瘤有改变者约30%，表现为脊柱侧弯，椎弓根间距增宽变薄，椎间孔增大等。MRI和脊髓造影对肿瘤的诊断意义较大，既可确定肿瘤水平，又可从影像表现确定肿瘤在硬膜外，硬膜下或髓内。
椎管内肿瘤较椎间盘突出症发病缓慢，痛及下肢麻木是进展性的，不因休息而缓解，也不会出现间歇期，且最终很少只影响一条神经根。马尾神经障碍也是缓慢发生。
2．椎管内蛛网膜囊肿
临床上比较少见，但对腰背痛的病人仍要加以鉴别，该囊肿常常有蒂与蛛网膜相连，由于脑脊液循环的残留或本身分泌脑脊液而逐渐增大，压迫神经根出现腰痛或下肢疼痛，疼痛可因囊肿内压力增加而加重；病人也可有会阴部的发胀感，或受累神经根的感觉运动障碍和马鞍区的感觉异常。MRI对蛛网膜囊肿有较大的诊断价值，囊肿在MRI片上出现高信号表现。
3．腰椎管狭窄
腰椎管狭窄是导致腰腿痛的常见症之一，目前认为本病发生的原因系在椎管发育性狭小的基础上，因椎管退变增生，导致椎骨容量进一步狭小，压迫了神经根和马尾神经产生的病症。椎管狭窄症常分为原发性（发育性）、继发性（获得性）和混合性，在继发性退变者可分为椎管中心型狭窄和周围部（侧隐窝及椎间孔）两类，其中中心型狭窄的临床表现与后中央部椎间盘突出有相似之处，而侧隐窝狭窄则常与后外侧型椎间盘突出相似或并存。
（1）腰椎管中心狭窄：
狭窄椎管的椎管径测量主要表现在椎管的矢状径缩短。Verbiest曾在术中测定狭窄椎管的矢状径，定为10mm或以下者为绝对狭窄，10～12mm之间者为相对狭窄。多数学者认为直接测定椎骨的前后径较有价值。
椎管狭窄症多发生于中年以上的人，起病缓慢与中央型椎间盘突出常为突然发病不同。主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛主要在下腰部，站立行走时重，坐位及侧卧屈髋时轻。腿痛主要因腰骶神经根受压所至，常累及两侧，可表现一侧重一侧轻，咳嗽时常不加重，或伴有下肢感觉异常，运动乏力，特称为神经根源性间歇性跛行。
椎管狭窄症患者常无明显体征，因在卧床检查时往往已缓解。症状和体征之间的差异也是本症的特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。有的出现类似椎间盘突出症脊柱变平或侧凸，但多较轻。直腿抬高试验阳性者较少。由于狭窄多发在L4～5水平，因此如出现感觉障碍也发生于L5或S1神经支配区，但多不完全。跟腱反射减弱或消失者则多见，这是本病有价值的体征。在病人伸腰时或活动后立即检查，体征较明显，个别重者也可出现马尾神经性瘫痪或括约肌功能障碍。
X线检查可见腰椎关节突肥大，下关节间距缩小。矢状径在15mm或以下时如有典型临床症状应确定临床诊断。矢状径在15～17mm间者应进一步作椎管造影，造影正位片示梗阻完全者可见造影剂呈梳妆或尖形中断，不完全者可呈蜂腰型；侧位像可见压迫来自外侧或前后皆有压迫，与椎间盘突出的压迫来自椎管前方不同。CT可明确狭窄情况及病因。