黄宛临床心电图学（第6版）心电图及其导联

黄宛临床心电图学（第6版）心电图及其导联

正常心电图

黄宛  卢喜烈

学习心电图的目的是为了通过心电的改变，辅助心脏病工作者辨识心脏的病变和（或）心律失常的性质和严重程度。在这些方面心电图的确具有其他方法难以取代之处。

能够了分辨心电图是否异常，首先须认清正常心电图。

本章唯一目的就是要明确心电图的正常范围。

在更详细地讲述正常心电图之前，先要谈两点：即伪差的辨识及分析心电图时必备的两个工具。

伪差的辨识

临床心电图应该忠实地记录心脏激动时所产生于身体表面的电位差，凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变都称为“伪差”( artefacts)。产生伪差的原因很多，大多数是由于操作技术不细致周到所致，但也有一小部分是由于客观情况，如病人体质、病况或心电图描记器及其导联线内的缺点而发生。在分析心电图时，必须辨识出伪差来。

辨识出伪差的重要性，首先在于不致把并非由心肌激动本身产生的电位改变误认为心肌激动所产生的改变，从而引起诊断上的错误。其次，某些伪差可以掩盖心电图本身的异常情况，使诊断发生困难。遇到这一类伪差，就不得不改正操作，重新描记，方能做出正确的诊断。另一些伪差则只需善于辨识就不致影响心电图诊断的正确性。

除了目前因为多数心电图描记器内阻抗较大，庋肤阻力与之相比相对较低，因而不够重视消除皮肤阻力（即使不用导电糊，也应用酒精仔细擦净电极板下皮肤上的油蜡）。但目前很多医生、技术员对这点认识很不够，以致影响了心电图质量，并易导致伪差的发生，在讨论伪差前必须注意这种基本操作。

比较常发生的伪差有下列几种（图2-1）。

以上仅是一些比较常见的伪差，但已经很多了口由此可见，描记心电图的技术似乎很简单，但若不注意正规的操作规程，即使是一位有多年经验的人，也可能描记出一份不符合要求，甚至不能做出正确诊断的心电图来。因此，在讨论正常心电图之前，一方面应注意有关描记技术的内容，另一方面也不应忽视上述的各项干扰现象及解决办法。

分析心电图时必备的两个工具

临床医生经常携带一个听诊器；同样地，心电图工作者也须置备两件很必要的工具。一是一个适用的分规（图2-2），另一个是一把15cm的直尺。分规的种类很多，但是较适用者其规端须有坚实而尖锐的短针；在分规合拢时，两个尖端相并等长。此外更重要的是分规的上部枢纽应松紧适当。所谓适当，便是分开时不用费力，但又相当紧密，因而使用时“双脚”不致自由移动。最理想的是在分规并合时有一个金属小套，其优点是使用携带方便，用毕加套后既不致使端尖刺伤其他物件，又保护了规针尖端，不致撞曲。除了分规外，如同

时备有一个一般的放大镜，就更便于仔细观测QRS波的细小错折或ST段移位的确切程度。

15cm直尺对于测量心率很是方便，在心率测量的段中详述。

    正常心电图（一）

正常心电图是由一组波形构成的。每一次心脏搏动前都先在心电图上记录出这么一组波形（图2-3）。自图2-3可以看到在这组波中首先出现的是一个振幅不高，圆钝的波形，在心电图学中称它为P波，它代表右心房、左心房的激动波。继P波之后，出现一个极为狭窄但振幅较高的波群。为什么称之为波群呢？因为仔细看这个波往往是由二到三个波合并形成的。心电图学称之为QRS波。

因为正如图2-3A，这组波群中首先出现的是一个自基线向下的小波称之为q波，继而出现一向基线上高高耸起的尖锐的波，名为R波，在R波后立即出现一个向基线以下的小波，称为s波。由于这组波紧密连接在一起，所以在心电图学上称其为QRS波，它代表左、右心室的激动。继QRS波以后，便出现一个缓缓而来的较宽大的向上的波，称为T波。T波代表心室激动后恢复期的心电位。

有时如图2-3所示，T波以后又有个很不明确的朝上的小波，称之为u波。对于u波的来源，学者间有不同的看法。由于它有时出现，有时并不明显，关于它代表什么，这在以后专门谈到u波时再行讨论。总之，一组正常的心电图就是由P波，QRS波，T波（有无u波不定）组成的。

那么好奇的人可以问，为什么不就称之为A、B、C、D、E波而偏偏自26个字母中的中间挑出这P、Q、R、S、T来呢？这大概是由于当年数学等其他学科常用A字母开头的顺序，为了有别于此，Einthoven首创自P波开始，在心电图学上已习用多年，无人需要另予命名了。当然记录心电图不可能只单独的录这么一组P、QRS、T、u，而是在多个导联上录一系列这组图形(图2-3B)。

心电图是否正常的判断

1．心电图的上述P、QRS、T、U波，一般都描记在具有较浅色的方格纸上，那么首先得了解这些深深浅浅方格的意义。

2．心率。

3．心律。

4．P波。

5．PR间期。

6．QRS波群（QRS波）。

7．ST段。

8．T波。

9．U波。

10. QT间朔。

初学心电图的医务人员一定认为“唉！学一个心电图就须背诵这么多项的测量及正常值，真不简单”。实际上经过几次分析，便会感到无需一两个月的时间，即使不看上列各点，也会很自然地顺序了解和进行上述各项的测量、分析。但初学者自一开始便须以认真的态度对待上述各点，就不至于做出错误的判断。

分析心电图的基本知识

1．心电图记录纸横直线的意义（图2-4）  

心电图一般都是描记在布满着浅色大小方格的纸上，每一条细直线相隔1mm，组成1mm见方的小格。这里就需要说明这些方格的意义。

由于心电图有大小、宽窄不同的波形，如果描记在一张静止不动的纸条或纸张上，便必然相互重叠无法分析。因而自一开始能描记心电图时，便必须让心电图纸以规定的速率移动。

在没有特殊的条件或要求时，国际上规定纸的移动速度为25 mm/s。即横向每细格代表1s/25mm，故横向每细格（1mm）代表0.04s。粗线是每5小格一条，因此两条粗线之距离便是0.04 x5 =0.2s。根据这些直线，我们便很容易分辨心事及各波所占的时间。例如，QRS波群共占两个小格，便是0.08s了。那么纵向与直线相交的两横线间的距离又代表什么呢？

国际上也有规定，在一般情况下，每描记一份心电图，外加1mV电压时，基线便应准确地抬高10个小格，每个小格也是相距1mm。这外加的1mV电压称为“定准电压”。因此必须先查明外加的“定准电压”是否准确。如果准确，这些小格便十分有助于我们测量各波的幅度（即高度或深度）。10个小格为1mV，每1小格的幅度必然代表0.1mV，一大格便必然是0. 5mV了，而两大格(10mm)正好为1mV。

以上说明了心电图记录纸的方格的意义。总之，横线每1小方格代表时间，每1小格为0. 04s。竖线代表电压，每1小格代表0.1mV。每一大方格则为其5倍，分别代表0.2s及0. SmV。

2．心率

我们既已在第一章中说明每一次心脏搏动前都有心电启动，那么应会了解心电图为什么是一组组的分开。且看图2-5是两条心电图，上面的一条有5组心电图，下面的同样长的一条便只有4组心电图。由于每条的长度及格子大小相等，便说明上面一组描记时患者的心率必然要比下面的快些，因为在同一时间内上面的搏动5次，下面的只搏动4次。

心脏的搏动率（即心率）便是上面的较下面的快些。我们既已了解直线的意义，应可测知上下两条的心率究竟分别为多少。心率的定义国际上规定是bpm（beats per minute，缩写为bpm，中文为次／分），即每分钟心脏搏动若干次。

我们便很容易测定了，方法是用一个分规的两个尖测定两组心电图之间PP或RR的距离（P及R酌意义在下面很快谈到）。例如图2．5A的RR间距为4个大格及1个小格，我们立即知道此间距为(0.2 x4) +0.04 =0.84s．那么，每分钟60s，心率便应是60/0. 84=71.4，或简称为71次／分。

图2-5B的RR间距为6大格加2小格多一点（但不到半格），换算为(0.2 x6) +0.09 =1.29s。则心率=46.5或46.6次／分。是不是每次量得RR间距都需要用计算器以60除之，那便太麻烦了。见本书后的附录--“自RR间距推算心率表”，便很简便。

例如上举第一条．RR间距为0.84s，表圈2.5两条同样长的心电圈．但心率（RR IHJ隔）不同中第一列，虽没有0. 84．但有84.5，换算心率为71，即是71次／分，与我们的计算大致相吻合。第二条中RR间距为1.29s，表中第三列中130大致相符，心率为46次／分，与我们上述的计算也基本吻合。

除此以外，另有一个计算心率的办法。如果记录了一个够15cm长的心电图记录，便可以用一精确的米尺，计算15cm中有几个QRS波，若有12个半QRS波便可以12.5×10=125次／分。原因是15cm等于150mm，而纸速是25 mrn/s，150/25=6s。所以我们在15cm内数出了12.5个QRS波，便是在68内有12.5次搏动，每分钟60s，所以把6s内的搏动次数乘以10即为每分钟的搏动次数。这种计算法特别对RR间距不相等（例如将来讲到的心房颤动时，RR间距绝对不匀齐时）用途更大。

3．心律

在绝大多数人中，其心搏的规律大致是相当匀齐的。虽然在每一个人的生活中可以有变化，例如在剧烈跑步后心率可能快达110—120次／分，而在休息时，特别是静静的酣睡中，心率可以减慢到45—50次／分。这是否属于不同的心律呢？不然，只要在一段时间内心率大致匀齐相等，都有P、QRS、T，即都属于正常心律。

原因是正常情况下，心脏的搏动是由窦房结控制的。窦房结又由两种重要的因素控制其节律，一是自主神经系统，其中交感神经兴奋，心率加快；迷走神经兴奋，心率减慢；二是体液，体液中肾上腺素类激素增多，心率加快；体液中乙酰胆碱类激素增多，心率便减慢。但不论其快些慢些都仍由窦房结控制着心脏的搏动。为了简便，我们都称其为窦性心律（也即是说由窦房结正常的主宰着全心的搏动）。

是不是一切人从小到老，始终保持着窦性心律呢？不然，即使心脏完全正常，偶尔也有一些心搏不由窦房结控制。在心脏罹患不同疾病时，窦性心律更常为其他情况控制。在本章末专门要讨论窦性心律的识别法。在本书的后半册（占全书的相当大篇幅）将讨论“心律失常”。心电图的一个重要特点便是既便于识别正常的寞性心律，又特别善于辨别种种类别的心律失常。本章仅能在最后讨论一些窦性心律的特点。心律失常则将在本书后大部分详细讨论。

4．P波

让我们再回到图2-3看看一组心电图。我们上面已述及在正常情况下，窦房结控制着心脏的波动，但窦房结的激动很微小，自体表心电图是不可能看到的，但由于这个窦房结位于上腔静脉与心房交界处，因此命名为窦房结。它以不同方式首先激动右心房，并通过Bachmann纡维迅速地传到左心房。这右、左心房的激动便产生了P波。右心房的除极过程因此也比左心房的较早完毕。

一般说来，P波的前部代表右心房的激动，中间部分代表左、右心房共同的激动，后部代表左心房的激动。在正常心脏中aVR导联的P波无例外的是倒置的；在aVF导联中，P波绝大多数是直立的（正常人aVF中仅有不到1%的P是倒置的）；aVL中的P波有时倒置，有时直立。在V1、V2导联中P波可以是直立的，也可能是双向的，但其总高度不应超过0. 20mV；在其他的胸壁导联（包括胸前导联，右侧胸前导联，以及后背导联）中P波往往是小而直立的，仅在个别情况下，胸前导联的P波可能是双向性的。这完全取决于心房激动时，P向量环在各导联上的投影。

正常直立的P波，其波顶一般是圆凸的。在肢体导联中其高度不超过0. 25 mV；在胸前导联中直立的P波高度不超过0. 15mV。正常P波的宽度不超过0.11。P波较小在临床上一般没有重要意义。

请注意我们测量时间是自P波一开始离开基线到回归基线占时的格数，测定幅度时必须自基线的上缘测到P波的顶端。假若我们错误地自基线的底部测至P波的顶端，便要错误地多占小格而误判它的幅度。在此便应科学地规定，测量向上的以及向下的波的高度或深度的严格规律。凡测向上的波的幅度必须自基线的上缘测至波的顶端。凡测量向下的波幅时必须自基线的下沿测至向下波的底端，才能认为是正确的测量方法。

一般说来胸前导联多数P波不明显，唯有V1的P波例外，因为V1P波的前半代表右心房而后半则代表左心房，故此V1的位置恰好反映这个轴线。Ptf-V1值指在V1导联测得的心房终末电压（P termimd force）。当V1导联P波双向，负性部分出现于直立部分 的后面，代表左心房的终末电压。在左心房扩大时，V1导联P波的负性部分相应的在时间及振幅两方面增大。图2-6为Ptf-V，测量方法示意图。

在准备测量Ptf-V1值时，为了看清P波的形状，最好将纸速改为50mm/s，振幅加大一倍，以利准确测量。这时测得的Ptf值已经按比例加倍，计算时应注意相应地校正测量值（加倍后一小格代表时间为0.02s，振幅为0.05mV）。

Ptf-V1计算公式为：负性振幅（mm）x时间（s）， Ptf值的单位为mm.s。正常人 Ptf-V1的绝对值小于-0.02mm.s，而且一般V1导联P波的倒置部分不明显，因此没有必要为每一个正常人测量 Ptf-V1值。但是如果一旦V1的P波后半部分呈明显的负向，这时便应测定 Ptf-V1的数值。

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