高建忠.读方用方笔记（二九）临证谈理中丸

我们来看一个李中梓的《医学全书》里的一个医案：屯院孙潇湘夫人，下痢四十日，口干发热，饮食不进，腹中胀闷，完谷不化，尚有谓其邪为热不杀谷者。计服香连、枳壳、豆蔻、厚朴等三十余剂，绝谷五日，命在须臾。迎余诊之。脉大而数，按之豁然中空。询得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤，冷服一剂而痛止，六剂而热退食进，兼服八味丸二十余日，霍然起矣。

一个女性患者，下痢四十天，有口干，有发热，不想吃钣，腹胀满，完谷不化。有的医生说，这是邪热不杀谷，用了木香、黄连，枳壳，豆蔻，厚朴三十多剂，这是从湿热来治，越治越重，五天没有进食，现在西医有一种从静脉注射营养剂，现在就是一个月不吃饭，只要静脉注射营养剂都可以维持，在古代是一件很危险的事情。脉大而数，按之豁然中空。

脉大，脉数，按之豁然中空，大虚证，当我们在临床上遇到这样的大虚证，该如何下手呢？

小便是清利的，大便是泄泻的，腹痛喜按的，诊断为火衰不能生土，内真寒，外假热，用附子理中汤冷服一剂，肚子就不疼了。我们看，前面还有个口干发热，所以，前面的医生诊断为邪热不杀谷，因为患者表现出了热像。而李中梓说，这个热证是假热，真寒假热。

先用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量），后用八味丸（熟地黄八两，山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两），附子理中汤，还提到了要冷服。

关于这个冷服，在古代的医生非常的讲究，经常会见到这种情况，我们现在对这方面的讲究越来越少了。高建忠老师在跟朱进忠老师实习的时候，朱进忠老师当时治疗的一个口疮患者，就是开的附子理中汤，然后告诉病人冷服。冷服附子理中汤治疗口疮，高建忠老师把这件事记得特别清楚。那也是高建忠老师最找接触到的一次冷服。热药冷服，慢慢的发现，在古书里记载的还是很多的。

我们来分析一下，李中梓为什么要辩证为附子理中汤证？

从饮食不进，腹中胀闷，完谷不化，还有下痢，从这些症状表现来看，很容易辨为理中汤或者是附子理中汤，但是，口干发热很容易干扰我们的诊断，还有一个脉大而数这个症状也容易干扰我们的诊断。

按理来说，理中汤或者是附子理中汤常见的脉象应该是沉细脉，也就是阴脉，理中汤或者是理中丸所见的脉象很少会见到大脉或者是数脉。只有补中益气汤证可以见到大脉，而理中汤证往往是阴脉。四逆汤证也容易见到阴脉，如细微，沉细，沉细微，但是四逆汤主也可以见到假象的大脉，也就是按之豁然中空这样的脉。

在这个病人的身上，如果她的脉是沉细的，也许单用理中汤就够了，而她的脉是大而数，按之豁然中空，单用理中汤是不够的，需要把四逆汤合进来。