JOT：股骨粗隆下骨折髓内钉治疗的技术要点
本文为作者原创翻译
原文标题：Reducing Subtrochanteric Femur Fractures: Tips and Tricks,Do’s and Don’ts
原文作者：Richard S. Yoon, MD, Derek J. Donegan, MD, Frank A. Liporace, MD
原文出处：J Orthop Trauma ：Volume 29, Number 4 Supplement, April 2015：S28–S33
随着内固定的改进和对股骨近端解剖的深入了解，粗隆下骨折手术技术在近20年得到突飞猛进的发展，给许多患者带来满意的疗效。尽管文献报道过多种内固定方式，我们最常用还是顺行髓内钉技术（IMN）。本文旨在强调IMN技术的一些技术要点，以获得可靠、有效、满意的术后疗效。
为什么要选择髓内钉？
相比于螺钉+侧方钢板、刃片钢板、近端股骨锁定板，IMN一直是治疗粗隆下骨折的常用固定方式。总体上来说，避免使用螺钉、螺钉+钢板的首要原因是cutout（切除）的发生率较高（图1）。最近有项Meta分析比较螺钉+侧钢板、刃片钢板、IMN三者的疗效，作者不推荐使用螺钉+侧钢板，因为骨折复位丢失率、固定失败率、二次手术率高，而刃片钢板的疗效也较IMN稍差。文献也报道过多种其他股骨近端锁钉钢板，虽然取得了不错的疗效，但是相比来说IMN更有优势。
图1，螺钉+侧钢板固定股骨粗隆下骨折失败率高
在生物力学上，IMN优势明显，因为IMN可增加固定的刚性和硬度, 并且其力矩较短、减少应力分布。IMN跨越整个股骨，可以更有效分散负载，有效地防止内收肌群引起的股骨干过度内旋。出众的硬度是IMN固有特性，它封闭-剖面、弯曲刚度等设计接近股骨解剖。
此外髓内钉在临床上也具有一定优势，例如软组织剥离少、潜在出血少、恢复机械轴、术后可立即负重。然而为获得最佳的疗效，需了解不同髓内钉之间的差异、股骨近端解剖、骨折复位技巧。
解剖方面：进针点的重要性
股骨近端承受人体最强张力和机械压力。对于粗隆下骨折，由于外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群产生强大的变形力，导致骨折近端会出现内翻、外旋和屈曲畸形，而骨折远端因内收肌群的作用出现内旋（如图2）。在如此强大的作用力下，想完全获得解剖复位极为困难，若选择的内固定不恰当，则增加内固定失败的发生。即使忽略其内在作用力，采用 IMN治疗后其畸形愈合和内固定失败率也不低。如何在使用IMN时获得最佳的复位并降低内固定失效，其中最为重要的是进针点的选择。
图2，股骨粗隆下骨折特征性表现，近端内翻、外旋畸形，远端因内收肌群作用内收、髂腰肌的作用下屈曲。
早期IMN常采用梨状窝入口。IMN最初用于治疗股骨干骨折，梨状窝入口允许髓内钉以最小的环形应力“直接”向下至远端，可减少医源性股骨损伤。然而，尽管已证明了第一代股骨髓内钉在治疗股骨干骨折时疗效的可靠、一致和可重复性，但是在治疗近端粗隆下骨折时，其结果并不那么理想。不恰当的梨状窝进针点将会导致对线不良，可能导致骨折部位粉碎。如果进针点太靠前，增加了环形应力会造成股骨进针点处骨折。再深入研究大转子的解剖发现，合适的梨状肌窝进针点范围非常小。 Grechenig等人对100具尸体进行研究分析指出，只有63％为通畅的、理想的梨状肌窝进针点，而剩下的37％都具有一定程度进针障碍。
在为了避免梨状肌入口带来的并发症，研究者设计出股骨粗隆间入口髓内钉。近端弯曲的设计，有助于防止内翻畸形、对位不良；近端主体设计明显变小，可以降低肌腱止点的损伤。而且粗隆入口更为简单，可以通过皮下的解剖标志定位。然而，像梨状窝入口一样，获得完美的进针点至关重要。
采用粗隆间入口髓内钉有利有弊，优势在于可以避免梨状窝入口带来骨折延伸，并且可通过皮下解剖标志定位和放置器械。但是，由于它与股骨长轴不在同一直线上，会增加医源性入口粉碎骨折的风险。为避免医源性入口粉碎性骨折，可以通过旋转髓内钉90°，使得弓指向尖端内侧。再跨过骨折端后，慢慢旋回到所需位置。Ostrum等的一项有关粗隆间入口髓内钉的研究指出，入口太靠前可能会导致近端内翻对位不良。
有趣的是，根据制造商推荐的最佳入口也会导致轻微内翻畸形。若入口稍微靠内侧，则会导致轻微外翻畸形。Perez等研究发现入口稍微偏内侧，可以保护内侧肌群并不会带来其他损伤。然而，尽管获得正确的入口无疑是术中最重要的部分，其轨道也必须在骨折复位前计划好。无论选择何种入口，若没有很好的复位，也很难恢复正常解剖。
切开前的辅助和复位技术
首先是患者体位，虽然没有文献支持或反对某一特定的体位。外科医生根据自己的喜好和熟悉程度决定患者体位，不同的体位有着各自的优缺点。仰卧位对于多发伤患者可以暴露其他肢体损伤部位；对于肥胖患者，侧卧位可允许患侧下肢内收，有助于更加突出大转子，从而更容易获得正确入口。我们优先选择仰卧位，可持续纵向牵引，可方便外科医生或检查其他部分损伤情况。
在切开暴露前，对于粗隆下涉及股骨干骨折或伴粉碎性骨折，我们建议在没有重要皮质骨折块作为参考时可评估健侧股骨，有助于粉碎性骨折块的复位。
复位要点与技巧
采用纵向牵引和旋转时，依然需要借助其他器械辅助复位如（经皮操纵杆、股骨牵引器、阻挡钉、钳式辅助复位、Schanz针）。对于简单的骨折，可以通过使用经皮操纵杆来实现骨折近端和远端复位；助手可通过Schanz针与T-型把手协助骨折块对准和辅助导丝通过骨折部位。同样，Schanz针也可通过股骨牵开器将骨折块锁定到特定位置，维持骨折复位，确保最佳位置导丝通过。但是，这种技术往往是首次复位时效果较好，而在试图维持复位时，可能令人沮丧。
对于两部分粗隆下骨折，可采用指状复位工具（图3A-C）。尽管纵向牵引可以恢复股骨大致长度，但依然会出现轻微内翻畸形（图3A）。采用外侧小切口，无需分离内部组织，置入指状复位工具，维持骨折复位和协助导丝通过骨折线（图3,B）。导针为铰刀提供导向，其位置至关重要。
图3,22岁，男性，车祸致左粗隆下骨折，A,纵向牵引下后长度大致恢复，稍微内翻畸形，B，指状复位工具协助矫正畸形、导针通过骨折线。C,获得满意效果。
对于大多数粉碎性骨折，骨折线跨度比较长，手术的目的不仅仅是获得复位，而且需要维持髓内钉的位置避免后期Cutout和内固定失败的发生（图4，A,B）。采用阻挡螺钉或Poller钉置入畸形凹侧，可维持髓内钉的位置和避免不必要的移位（图4，C,D），类似的技巧也用于胫骨近端1/3骨折。
图4，涉及较远端骨折伴多块骨折块，采用畸形凹侧阻挡螺钉，协助髓内钉置入和避免Cutout发生。
最后，几乎所有粗隆下骨折，我们都可以采用小切口，夹住骨折断端维持复位。Afsari等人所述，使用这种技术能够高效、简便地获得复位，以获得最理想IMN位置（图5A）。
总结
粗隆下骨折的治疗充满挑战，良好的技术可获得满意结果。尽管有多种内固定方式，我们推荐粗隆间入口的顺行髓内钉治疗，因为较短力臂和刚性结构固定，可允许患者立即负重。需要强调的是手术技术是尤为重要的，其中获得良好的复位和使用稍微靠内的进钉点，将有助于防止内固定失败、Cutout和复位不良等并发症的发生。几种复位器械有助于获得可靠的结果，包括使用经皮操纵杆、阻挡螺钉、股骨牵引。一个技术门槛较低的复位技术是通过小切口复位并夹持骨折端，利于导针通过。这些策略，使得IMN治疗粗隆下骨折更为简单、有效。
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