失眠的认知行为疗法简介
岳刚cd 2018-01-02
失眠的认知行为疗法（CBTI）是摘抄于《睡眠医学理论与实践(第4版)》，是一部汇集世界各地170多位专家最新研究成果的巨著，在国际上享有睡眠医学“圣经”的美誉。失眠的认知行为疗法包括睡眠限制疗法，睡眠刺激控制疗法，放松疗法，认知疗法，睡眠卫生保健教育，那么下面来分别来谈谈这些疗法。
睡眠限制疗法
睡眠不佳者有一种自然的睡眠倾向，认为增加床上卧床时间可以有效增加入睡的机会，事实上这可能导致分散和低质量的睡眠。睡眠限制疗法包括减少卧床时间到实际睡眠时间。卧床时间随后在某一特定时间内（通常是前一星期）依据睡眠有效性（sleep efficiency SE）进行调整，其中SE的计算方法是：总睡眠时间/在床上的时间*100%。例如，如果一个人平均每晚花费8个小时在床上，其中的睡眠时间只有6个小时，则起始规定的睡眠窗（即从最初的就寝时间到最后的起床时间）为6/0.85=7个小时。当前一周的SE值超过85%时，继而允许卧床时间在此基础上增加20分钟，当SE值低于80%的时候则减少20分钟，使得SE值继续保持在85%到80%之间。每周进行调整，直到实现最佳的睡眠持续时间。改变预先睡眠窗可以在晚上到来时进行（推迟就寝时间），在睡眠结束（提前起床时间），或者在两端。实现这个过程需要循序渐进的改变SE值，每周进行调整。睡眠限制通过轻度剥夺睡眠和减少睡前焦虑改善睡眠的连续性（减少了清醒并且焦虑的躺在床上的时间）。为了防止日间过度嗜睡，每天晚上在床上的卧床时间不得低于5个小时。这一预防措施特别推荐给司机，操作重型机械的工人，或者有睡眠呼吸暂停或者其它重病的人。
睡眠刺激控制疗法
刺激控制疗法由5个一组的指令构成，再结合时间（卧床时间）和环境（床和卧室）因素刺激控制快速入睡，并且建立规律的睡眠-觉醒生物钟。说明如下：
1、仅在感到困意的情况下卧床睡觉，不是因为疲惫而是感到睡意。
2、如无法入睡（例如20分钟）便起床，到另外一个房间去，如果再次感到睡意再次返回卧室。如果 继续无法入睡，重复这个过程。
3、减少所有干扰睡眠的活动（刻意或者不经意的），不吃东西，不看电视，不听广播，或者在床上 计划或者解决问题。
4、每天按时起床，无论前夜睡眠时间长短。
5、避免日间小睡。
刺激控制疗法的原理是重复的不成功的睡眠尝试最终导致睡前仪式和卧床环境间的消极关
联。这种条件反射程序数周或者数月后形成，而不被患者认识到。睡着时间的推移，睡前仪
式成为恐惧和觉醒的信号和刺激，而不是放松和睡觉。在某些情况下，原来良好的睡眠习惯，
如在床上看电视或者阅读还会降低床和卧室对睡眠的刺激值，并可能进一步使睡眠问题恶化。
这也许可以解释为什么一些患者报告原来影响睡眠的环境条件改变后睡眠质量得到了改善。
此外，许多失眠症患者报告不良的睡眠习惯的养成最初是为了应付睡眠问题。举例来说，夜
间睡眠质量差可能导致在日间午睡或者周末睡懒觉来弥补失去的睡眠。这些人长时间躺在床
上试图迫使自己入睡，却发现变得更加清醒。
刺激控制疗法是最广泛用于的失眠干预疗法之一。它的实施可能很简单，但是所面临的调整
是要在几周中严格遵循所有的指令。此外是可能不必要遵循的一些指令（例如无法入睡时便
离开床），如果睡眠控制疗法结合了睡眠限制疗法，那么在卧床时间不住的时候，可以不起
床。当卧床时间逐渐增加的时候，这些程序变得更加贴合实际，必须系统的执行。
放松疗法
压力，紧张，焦虑是睡眠障碍常见的影响因素，放松是治疗失眠最常用的非药物疗法。这种
治疗方法的目的是减少入睡和夜间的觉醒。在不同的放松干预疗法之中，一些放松（渐进性
肌肉放松，自生训练）的主要侧重点降低身体觉醒，而注意力聚焦程序（表象训练，调节，
思维阻断）侧重于精神觉醒，焦虑，意识闯入，心猿意马。
虽然大多数松弛过程之中对于治疗失眠症也同样有效果，但是并非所有的失眠症患者都有接
受这种治疗的指征。有些人，也许有完美主义者，有可能产生适得其反的效果，越试图放松
越焦虑。最关键的问题是勤勉的确保选定的治疗方法能够得到患者每日至少执行2到4次，
放松训练重点是放在减少觉醒而不是有诱导入睡，也就是说放松训练不是用来加快入睡时间
的。专业指导往往在初始阶段是必须的，有时候必须实施更加全面的压力管理计划，包括放
松和其它的治疗组成，包括时间管理和解决问题的培训。
认知疗法
失眠症是往往由于患者过分关注睡眠并且对第二天的情况产生恐惧和顾虑的情绪而恶化，所
有的一切都是可以增加觉醒从而干扰睡眠。认知重建疗法旨在改变功能失调睡眠认知（如信
养，态度，期待，归因）。这一方法的基本前提是，对于某一既定情况的评估（失眠）可能
引发不利于睡眠的消极情绪（恐惧，焦虑）。例如，当一个人晚上无法入睡并且开始思考失
眠可能给第二天的表现带来的影响，这样一个螺旋反应便导致了失眠、情绪沮丧、更加严重
的睡眠障碍的恶性循环。认知疗法的目的就是切断这个几乎人类天性的恶性循环。治疗的目
标包括不切实际的目标（我一定要睡足8小时），错误的归因（我失眠完全是生理失调造成
的），并且放大失眠的后果（失眠可能对我的健康造成严重的后果）。此外，失眠症患者往往
认为自己失眠症的受害者，几乎没有应对失眠障碍以及其带来影响的能力。认知疗法帮助患
者在认知治疗之后建立阻止和弱化睡眠障碍再次发生的能力。传达给患者主要的治疗信息如
下：
1、保持现实的期望
2、不要因为日间的功能损害而责怪失眠
3、从不尝试睡觉
4、不要过于重视睡眠
5、不要因为一晚上没有睡好而大惊小怪
6、允许自己有失眠的时候
有一个更加具有指导意义的认知方法提供关于正常睡眠，睡眠需求的个体差异和整体生命过
程之中生理学的变化的基本信息。这些信息有助于一些患者区别临床失眠症和睡眠时间缩短
或者正常睡眠（年龄相关的）紊乱。这些信息有助于防止过度关注和忧虑失眠，从而防止引
起临床的失眠症。尽管对其总体治疗效果的具体贡献尚未进行评估，认知疗法已经成为大多
数失眠症标准治疗计划的重要组成部分。
除了认知重建疗法，其它的一些认知策略对治疗失眠症可能有用。例如，矛盾意图是消除焦
虑行为的临床过程。在失眠的背景下，任何自发的控制或者引导睡眠的企图很有可能会产生
焦虑并且推迟入睡。在自相矛盾的观念下，患者被动的保持觉醒，放弃任何努力入睡的企图，
其理由是良好的睡眠者不作任何努力使自己入睡。
睡眠卫生保健教育
睡眠卫生教育的目的是提供干扰睡眠或者促进睡眠的生活方式（饮食，运动，药物使用）和
环境因素（光线，噪音，温度）方面的信息。它也包括一般帮助促进睡眠的建议，如允许有
足够的时间使睡前放松，以及有关保持规律睡眠时的益处。指导原则如下：
1、就寝前8小时之内避免使用兴奋剂，比如说咖啡因，尼古丁
2、就寝时间避免饮酒，这样会导致睡眠片段化，醒了就睡不着了
3、定期运动（特别是在下午或者在傍晚的时候）
4、就寝前至少一个小时不要去思考重大问题或者做体力活了
5、保持卧室黑暗，安静，舒适
6、保持有规律的作息时间表
虽然缺乏良好的睡眠习惯很少成为失眠症的诱因，但它可以导致其它因素给睡眠造成种种困
难，或者干扰治疗的进程。即使失眠症患者充分的了解造成失眠症的不良行为习惯，他们也
可能不会保持良好的行为习惯。因此，在治疗的过程之中要直接提取这些因素。另一方面，
虽然睡眠卫生教育可以帮助轻度失眠，但是对于严重或者慢性失眠显得无能为力，这时需要
更多的指导和有效的行为干预措施。
总结：一般来说根据不同的失眠情况，采取单一的疗法或者联合几种疗法去解决失眠问题，
这个需要根据具体情况分析的。在我看来失眠的认知行为疗法应该作为解决失眠问题的主要
疗法，但是它有很多明显的不足。对于处理条件觉醒，入睡前的强迫思维，还有应对失眠成
的焦虑情绪与低落情绪比较无力，而森田疗法就可以弥补这方面的不足。并且失眠的认知行
为疗法看上去简单，但是里面充满了大量的细节，如果是非专业人士是不得要领的。我后面
会继续写我对失眠的认知行为疗法的理解，并且会对希望使用CBTi疗法自我治疗的人提供
一些建议。