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铁是人体必需的微量元素之一，缺铁性贫血是最常见的贫血。缺铁性贫血的临床症状通常与贫血程度相关，其临床表现除了疲劳、乏力、头晕、心悸、呼吸困难等常见症状，还包括皮肤苍白或紫绀、毛发干枯脱落、指甲缺乏光泽、反甲或匙状甲等皮肤病变。此外，缺铁性贫血还会引起一些口腔黏膜改变。口腔黏膜表现可能成为临床医生识别缺铁性贫血及其相关消化道疾病的窗口。以下我们先来看2020年Radochová V等发表于Acta Medica (Hradec Kralove)杂志的一则案例。这是一位既往患有高血压、高胆固醇、胃食管反流、食管裂孔疝等慢性病的65岁女性，20年前患者曾接受右股骨手术，术后遗留慢性疼痛。此次因吞咽困难和舌头烧灼感1年就诊。患者需要长期服用降压药（氢氯噻嗪和美托洛尔）、降脂药（阿托伐他汀）、止痛药（美洛昔康、普瑞巴林）以及质子泵抑制剂（埃索美拉唑）等药物。近1年来患者感觉如鲠在喉，难以吞咽固体食物，伴口干舌燥、舌头（尤其舌尖）烧灼感。此外，患者还伴有慢性疲劳、劳力性呼吸困难，1年来体重减轻3 kg。数月来患者辗转就诊于多个专科门诊，并接受了许多检查，结果仅发现口角炎和萎缩性舌炎（图1），无淋巴结肿大。
图1 65岁女性的口角红肿、皲裂，舌乳头几乎完全消失此外，患者的双侧颊黏膜可见散在红斑伴白色斑块形成，后续证实为念珠菌感染（图2）。
血液检查示血红蛋白76 g/L（120-160）, 平均红细胞体积60.5 fl（82.0–98.0），平均细胞血红蛋白浓度0.28 kg/l（0.32–0.36），提示小细胞低色素性贫血。唾液分泌量检测结果提示处于正常范围下限。进一步查维生素B12、叶酸水平正常，但铁代谢指标异常，铁蛋白水平降至7 ug/l （30–400），提示患者存在中度缺铁性贫血。于是，医生建议使用氢化可的松、纳他霉素、新霉素治疗口角炎，并安排患者接受消化道恶性肿瘤的评估，尤其是可能导致吞咽困难的食管癌或胃癌。然而，胃镜检查仅显示慢性非萎缩性胃炎和既往病史中已知的食管裂孔疝，结肠镜检查未见异常。此外，无证据支持患者存在消化道或其他部位的出血。医生最终只能针对缺铁性贫血给予经验性口服补铁治疗。补铁治疗后8周，患者自觉症状有所改善。补铁治疗后6个月，患者的复查结果提示贫血相关指标（包括血红蛋白）恢复正常，且口角炎、萎缩性舌炎好转。更加出乎意料的是，患者的吞咽困难完全消失。
灼口综合征（Burning mouth syndrome）是一种以舌头、颊黏膜、唇部和/或上颚黏膜明显烧灼样疼痛为特征的疾病，可持续数日、数周或数月。除了疼痛症状，灼口综合征患者常出现味觉减退、味觉倒错或味觉障碍。灼口综合征是牙科门诊中常见的一种疾病，其患病率大约为4%。30岁以下人群很少发生灼口综合征，该病多见于围绝经期或绝经后女性，女性患病率是男性的3-7倍。灼口综合征的病理生理学机制尚不清楚，部分为特发性病因。灼口综合征可见于无口腔基础病变的患者，也可发生于口腔感染的患者。雌激素水平降低可导致口腔黏膜萎缩。灼口综合征患者常有念珠菌、肠杆菌属、幽门螺杆菌和克雷伯菌等病原体感染。此外，糖尿病周围神经病变、进食某些食物（花生、山梨酸、栗子和肉桂）、营养缺乏性贫血也可能与灼口综合征的发病有关。其中，缺铁性贫血、叶酸或维生素B12缺乏性贫血是灼口综合征常见且可逆的原因。在Lin HP等曾开展一项纳入399例灼口综合征患者和399例健康人（对照组）的研究。结果发现，399例灼口综合征患者中，89例（22.3%）存在贫血，81例（20.3%）存在缺铁，10例（2.5%）存在维生素B12缺乏，6例（1.5%）存在叶酸缺乏。除了叶酸缺乏，灼口综合征与贫血、缺铁、维生素B12缺乏显著相关。灼口综合征也与高同型半胱氨酸血症、血清胃壁细胞抗体阳性有关。在上述案例中，除了缺铁性贫血，患者还有明显的吞咽困难，且补铁治疗后吞咽困难消失，由此提示Plummer-Vinson综合征，亦称为缺铁性吞咽困难。Plummer-Vinson综合征的命名是为了纪念梅奥诊所发现吞咽困难、缺铁性贫血和食管蹼三联征的两位医生——Henry Stanley Plummer和Porter Paisley Vinson。然而值得注意的是，Plummer-Vinson综合征的三联征表现并非见于所有患者，例如上述案例中的患者经胃镜检查并未发现食管蹼或食管狭窄。这种情况更易引起漏诊或误诊。目前Plummer-Vinson综合征的原因同样尚未完全明确，但有学者推测其原因可能包括：高代谢率的食管上皮细胞中铁依赖性氧化酶需要依赖储存铁才能发挥作用，而氧化磷酸化的过程受损后，取而代之的是无氧代谢增强，后者会引起食管肌层的动力改变，进而导致吞咽困难或食管蹼的发生。其他可能导致Plummer-Vinson综合征的因素还包括遗传易感性和自身免疫性疾病。Plummer-Vinson综合征在中年女性中更为常见。大多数患者最初并无症状，随后可出现缺铁性贫血的症状。一般只当食管蹼水平的食管腔直径<12mm，才会引起吞咽困难。一开始患者的吞咽困难常表现为难以吞咽固体食物，但无疼痛，多年后可缓慢进展至难以吞咽流质食物。
图4 一例50岁女性的胃镜和食管钡餐造影示食管蹼（星号和箭头处）补铁是Plummer-Vinson综合征的主要治疗方案。大多数患者经补铁治疗后临床结局较好。但值得一提的是，并非所有Plummer-Vinson综合征的患者都能从补铁治疗中受益。此外，一小部分患者的食管蹼还可能进展为食管癌。综上所述，缺铁和缺铁性贫血不仅可能引起非特异性的皮肤改变，还能导致灼口综合征等口腔或口周黏膜病变。尤其当临床上遇到疑似灼口综合征合并吞咽困难的患者时，还应考虑到Plummer-Vinson综合征的可能。
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