【肺部影像系列】华山论剑：淋巴瘤与胸腺瘤之争

平安是福:前纵隔占位性病变，病灶骑跨主动脉，来源纵隔，多发病灶融合，病灶轻中度强化，有分叶，血管漂浮，考虑淋巴瘤，鉴别诊断胸腺癌。

RockJ-ason:老年女性，前纵隔占位，偏向一侧，分叶状，其内有钙化，坏死密度不均，增强后中等度强化，与周围血管脂肪间隙分界不清，考虑胸腺瘤，B2或3

平安是福: 没有钙化吧 ？

RockJ-ason:甄老师说的也有道理，有融合征象，淋巴瘤不能除外

平安是福:就看到哪里血管漂浮

RockJ-ason:看错了，是一支血管进入

这是一支供血血管，但是不能叫血管漂浮吧？

丽: 前纵膈软组织结节，边缘鹏隆，内密度不均匀，增强后可见供血动脉，肿块呈不均匀强化，周围可见肿大淋巴结，考虑淋巴瘤可能大，鉴别胸腺瘤

崔刚:那个应该是内乳动脉供血血管

飞鹰行动: 前上纵隔占位，偏向一侧生长，边缘分叶，内部密度均匀，密度高于周围肌肉密度，增强后病灶强化不愠不火，首先考虑淋巴瘤

空帆船:胸腺瘤可能性大 胸腺占位内乳供血强化明显 低密度分隔或坏死边界不清 肺内清晰叶间裂积液

 飞鹰行动:

杨峰:神经内分泌肿瘤考虑下

杨泽锋: 支持淋巴瘤，理由正如甄老师标注的：内乳动脉被包埋其中了。可芸: 定位前上纵隔占位，可见左侧内乳动脉略增粗，偏向一侧生长，边缘分叶，内部可见点状密度减低，和前胸壁关系密切，首先考虑胸腺瘤，鉴别淋巴瘤，没有淋巴瘤的结节样融合。

王秀仙:左侧前纵膈肿块，边缘分叶，包绕左侧内乳动脉，轻度强化，密度不均，内似可见裂隙样低密度，考虑淋巴瘤。鉴别胸腺瘤

空帆船:两大派系之争，期待结果与分析

Shelia: 老年女性，左前纵隔占位，边缘凹凸不平，呈分叶状，密度不均匀，增强后中度不均匀强化，可见小片状囊变区，左侧内乳动脉稍增粗并发出分支进入肿块参与供血，左肺动脉主要受压后移，左肺受压，肺瘤交界面清楚，但是纵隔旁脂肪间隙似有点模糊，老年女性，生殖细胞瘤不考虑，淋巴瘤应该中心性起源，多个结节融合明显，而且中纵隔受累应该明显，这个左肺动脉主要从前向后推移，病灶主体来源前纵隔，所以我还是考虑胸腺来源，胸腺瘤？胸腺癌？或者胸腺来的神经内分泌肿瘤，但是胸腺神经内分泌癌呈大片坏死及分隔样强化，不是很支持，鉴别淋巴瘤

毛勤香:左前上纵膈占位，分叶状，内乳动脉供血，左肺动脉受压后移，增强轻度强化，少许坏死，首先考虑淋巴瘤，代排胸腺瘤。

小湘医:年龄＞40岁，分叶明显，轻度强化，不规则坏死首先考虑胸腺瘤B2以上，待排淋巴瘤，神经内分泌肿瘤（不知道病人有没有其他临床症状，比如库欣综合征）

徐超: 瘤肺交界清楚，肺内无侵犯，老年，静脉期强化比动脉稍高，虽然病灶内有血管，看着还光滑，放待排。倾向于神经内分泌肿瘤（类癌）。Harvey:前上纵隔偏左侧巨大软组织肿块，边缘分叶、膨隆，内部密度均匀，增强后病灶中度强化，内乳动脉杯包绕、增粗，考胸腺瘤可能性大，鉴别淋巴瘤。

博麟:定位纵隔，病灶有结节融合感，血管漂浮，密度大致尚均匀，中度延迟强化，首先考虑淋巴瘤

哞:考虑淋巴瘤，血管包埋

南边:定位的依据？

Coke with ice: 内乳动脉是外推的

南边:

王秀仙:包绕的

毛勤香:肺组织受压

南边:

王秀仙:钝角相交，里面有坏死

Coke with ice: 对，包绕。病变上缘可以看到外推，往下来就是包绕了。邻近肺组织受压的。

南边:定位纵膈没问题

如何鉴别？

先考虑疾病谱，然后如何鉴别？

大家说说疾病谱

胸腺瘤？癌？淋巴瘤？畸胎瘤？生殖（精原）？神经源性？巨淋 ？转移瘤？脂肪肉瘤？

徐超:胸腺来源，淋巴结来源，血管来源，神经来源，生殖来源，异位组织来源。脂肪及结缔组织来源

老年女性生殖先不考虑，脂肪未看到先排除

南边:一般而言：1、发病率；2、大小；3、位置是否偏侧；4、边缘、形态5、密度、强化、血供；6、淋巴结；7、年龄、性别

徐超:血管源性强化及影像不支持神经源的，常规都不太支持，如鞘瘤ab区，纤维瘤这么分叶且有坏死或囊变少，副节瘤强化偏弱。

徐超:异位甲状腺不支持，异位肝样腺癌等实验室没有支持

徐超:病灶不是多结节融合，hd淋巴瘤不考虑，淋巴瘤年龄一般偏轻，弥漫大b坏死清楚，肺外受累及纵膈淋巴结常见，本例肺外干净侵犯不明显，无胸水淋巴结，有血管进入，待排。前驱淋巴年龄这么大一般不会

徐超:胸腺癌按理坏死不这么清楚，侵犯也厉害，胸腺瘤及癌很少见血管包绕和病灶内自然

徐超:类癌可以那样，且强化经脉期一般超过动脉期，肺外累计少，可以年轻可以老年。倾向类癌，鉴别淋巴瘤

南边:考虑癌的依据？

Coke with ice:类癌的病理特点是间质丰富，血供丰富，强化明显，少有坏死。会有静脉期高于动脉期强化吗？那不是倾向于延迟强化的感觉了

南边:临床老年女性，无意中发现

左上纵隔，较大肿块，边缘清楚，尚光滑

南边：

南边：分叶

南边：密度尚均匀强化明显，有小斑片状坏死

南边:有小淋巴结

南边：这是心包隐窝

肺内有小斑片

南边:大概就这些 大家考虑啥？刚才徐老师分析了，范围缩小到淋巴瘤？胸腺瘤？胸腺癌？

南边：如何鉴别

了…☀:胸腺癌？

红日东升:不典型类癌？

南边:我需要大家说出理由，不管对错

Shelia:胸腺癌？因为周围有淋巴结，胸腺瘤几乎不累及淋巴结

南边:现在就是淋巴结这个大小有没有价值？请问这些是啥？

张玉:坏死吗？

Shelia:坏死

南边:

滴水海:纤维

南边:间隔符不符合？

了…☀:间隔

Shelia:纤维间隔会有延迟强化

南边:如果间隔，考虑啥？

淋巴结不大 ，边缘没有侵袭性

偏一侧，有间隔

滴水海:好像有😄，胸腺瘤[呲牙]

了…☀:胸腺瘤

一米阳光:胸腺瘤

南边:哈哈，我倾向于这个

一米阳光:非侵袭胸腺瘤

滴水海:不，分叶太明显了，侵袭性的

灵魂清零:弥漫大B淋巴瘤周围淋巴结可以不肿大！肿瘤内可见坏死

南边:首先，这个定位是很明确，在纵隔，因为第一肺瘤界面非常清晰。第二:没明显看到外围的胸膜，就是边缘的可以看到胸膜的。第三:这个是内乳动脉供血，就是体循环供血，我们首先倾向于纵隔的对吧。淋巴结外面没有淋巴结，淋巴结朝内推移。

南边:定好位以后，再定性， 前纵隔肿瘤，肿块比较大的， 要考虑的方向有几大类，第一类自然数淋巴瘤了。第二类血管源性的我们就不考虑了，根本没有相应的特点。第三类就是胸腺来源的，这么大的肿块，胸腺来源的也是可以的。第四类的就是生殖类的，性别，年龄，这个基本也排除了，不太支持。畸胎瘤：没有畸胎瘤的特点，因为它是个实性的，若是囊性的要警惕。第五大类神经源性的：不太符合，一个是比较大，这么大的肿瘤，纤维瘤强化就没这么明显，鞘瘤这不是好发区域，如果是巨淋呢，强化也不太符合，巨淋强化更明显。副节瘤强化更明显，这个也不符合。胸内甲状腺也不和上面连续的，不支持。

灵魂清零:胸腺的淋巴瘤多见三类型！结节硬化型～弥漫大B以及前驱T淋巴母

滴水海:按理分叶明显是B型了，但纤维间隔好像B2型及以上就少见了

赶快找出来黄勇老师的课件

滴水海:记错了AB型就有分叶

南边:我倾向于胸腺瘤放前面。癌、淋巴瘤待排

我们把这些该淘汰的淘汰掉，目标就集中在哪里，就是淋巴瘤和胸腺瘤的鉴别了。

南边:那么首先讲的是淋巴瘤了，其实还有转移瘤，转移瘤也不太像，第一，没有提到原发灶，第二个。转移瘤往往是多个淋巴结融合，他这个似乎没有明显的一个孤立淋巴结，而且常常淋巴结呢，估计也得一个一个的融合的，另外往往容易坏死，这个不明显。

假如是淋巴瘤，那它可能是哪一类的？

南边:淋巴瘤我们都知道分三类，第一类是结节硬化型的，结节硬化型的符不符合呢？

为什么说可以弥漫大B淋巴瘤，大B淋巴瘤年龄可以跨度很大，也可以符合，但是弥漫大B有一点，他有什么样的特点，第一。它也伴有纵隔淋巴结肿大，我总觉得这个淋巴结不是太大。

那个小结节，我觉得心里不踏实，你说那个算是肿大淋巴结吗？

不太符合，首先他们一般来说它都伴有很明显的这肿大的淋巴结，这个其他区域也有淋巴结，这个不明显，这基本上没有，这个不太支持。

南边:第二个结节型的，它往往是不坏死的，这个还是有一定的坏死。

南边：然后我们说这个结节型的，其实年龄偏轻，那年龄上这么老的，女性的符合的，那就是弥漫大B。

弥漫大B的坏死是比较常见的，弥漫大B的坏死有什么特点，边界非常清，它里面很少有间隔。

这例明显有很多间隔，所以我觉得淋巴瘤就不太支持，因为还有一类的。前驱T细胞的淋巴母细胞瘤，那个是太年轻了，年龄不符合。

弥漫大B往往边缘也是比较光滑，这个符合，但是弥漫大B居中的多。也可以偏侧。

弥漫大B容易包绕着血管，他会围绕着血管周围进去，但这个不符合，这个孤立的吧，它没有延续到中纵隔去，没有包绕这个血管。

南边：但胸腺瘤符不符合？

南边：胸腺瘤，偏侧符合，大也符合，主要是觉得里面这些间隔蛮符合。南边:因为它这个周围的淋巴结呢，不明显，就是那么一点点，那个小的。那也不算大，所以我就考虑他也可以分叶，强化可以明显也可以不明显。南边：因为有些偏侧，比较大，但是他也没大到那个份上，所以我个人倾向胸腺瘤放在前面，其他的待排。

Ab型的多，但是我觉得我们定胸腺瘤就了不得。

因为周边没有明显的侵袭性，我说实话。我觉得癌症放在后面一点。

胸腺瘤，是A型，还是ab型的，还是B型，说实话，这个我见的少，最常见的就是刚才这个老师发的一个图像。这个b1,b2的比较少。

初学者:有一点像ab那种分隔哦

杨泽锋:淋巴瘤是少血供病变，所以左侧内乳动脉增粗供应该肿块是不是能够提示非淋巴瘤，尽管我刚才是支持淋巴瘤的

天涯:胸腺瘤＞淋巴瘤

慕伊:没有钙化，有内乳动脉穿行

良孑:定位纵隔，轻分叶，均匀强化，偏心生长，内有线条状分格，纵隔血管脂肪间隙清晰，肿块包膜有强化，考虑为胸腺瘤AB型，鉴别：B1一B3均可侵及纵隔脂肪间隙并坏死囊变明显，可排除，淋巴瘤多中心生长，且坏死边界清，该例血管飘浮有争议亦可排除，生殖系统肿瘤年龄不支持，胸腺癌中心生长多见，形态显著不规则，常有大片坏死，坏死边界模糊，并有心包，肺，膈N及胸膜转移，本例形态边界光整可资鉴别，综上所述就考虑胸腺瘤AB型啦

小微:支持胸腺瘤 一米阳光: 纵隔内，偏侧生长，周围间隙较清晰，包膜完整，大血管推压，感觉较硬。。内乳动脉供血。支持胸腺瘤

崇军:支持胸腺瘤

结果：胸腺非角化性鳞状细胞癌

RockJ-ason:病理是胸腺癌啊

Shelia:我记得上回也读过一个病例，胸腺癌，很小，边界光滑，肺瘤界面也清楚，但是周围有个小淋巴结，所以我觉得周围有小淋巴结，不管大小，不管周围肺有没有侵犯，胸腺癌还是考虑，个人想法

南边:对，就是那个小淋巴结，心里不踏实，但是说实话，这是心里没底，到底那种算是异常还是正常，那就是淋巴结，一直就是在犹豫这个问题。杨泽锋: 见微知著，南大对于细节的把握的确高人一等，受教了！

慕伊: 仁者见仁 智者见智！南大等老师的细节分析把日常影像工作推到了新的高度！

总结：

本病特征：1、老年女性，查体发现

               2、左前纵隔占位，边缘清楚，尚光滑，成分叶状，增强后中度尚均匀强化，可见小斑片状坏死，左侧内乳动脉稍增粗并发出分支进入肿块参与供血，左肺动脉受压后移，左肺受压，肺瘤交界面清楚，但是纵隔旁脂肪间隙似有点模糊，似有小淋巴结肿大。

淋巴瘤与胸腺瘤/癌鉴别：前面南边和各位老师已已有阐述，以下是黄勇老师总结的鉴别依据：

1、纵隔淋巴瘤：一般有三类：经典HD（大多数为结节硬化型）；大B细胞淋巴瘤；前驱T淋巴母细胞淋巴瘤。

前纵隔巨大肿块， 常多中心性生长，有时包绕大血管等结构，密度多均匀一致，淋巴瘤的坏死边缘常较清晰，胸腺淋巴瘤的胸膜转移常伴有胸水。常伴有纵隔淋巴结肿大，钙化少见，肺内转移少见。弥漫大B淋巴瘤可以巨大肿块，30岁以前常见。

2、胸腺瘤/癌：常为偏侧，经典的胸腺瘤多有分隔，胸腺瘤及癌坏死边缘不清，胸腺瘤的胸膜转移可不伴有胸水，胸腺瘤淋巴转移少见，胸腺癌可以引起肺内转移，30岁以后常见。

病例提供：杨子权  天津市宁河区医院

整理：冯连彩

审核：徐  晓