骨质疏松真的离你很远吗？这几类患者更要提防！
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一文掌握继发性骨质疏松症……
骨质疏松症是临床常见的骨骼疾病, 是一种以骨强度降低、骨折风险增加为特征的全身性骨病，包括原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症。
原发性骨质疏松症多见于老年人和绝经后女性，特发性骨质疏松症目前病因仍未明确，继发性骨质疏松症是由于其他疾病或药物等原因引起。
相比原发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症，继发性骨质疏松症由于发病原因明确，因此，针对病因积极进行干预，骨质疏松会明显改善或痊愈。下面笔者参考文献，对临床上常见的继发性骨质疏松症做一总结，以飨读者。
内分泌代谢疾病与骨质疏松症
几乎所有的内分泌代谢疾病都影响骨代谢，如糖尿病（主要见于1型糖尿病）、高脂血症、痛风等代谢疾病，Cushing综合征（包括医源性）、阿狄森病等肾上腺疾病，甲亢、甲减等甲状腺疾病，甲状旁腺亢进症，生理性及非生理性功能减退的性腺疾病，垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等前叶分泌功能过高/减退的垂体疾病等等，这些内分泌代谢疾病都可能引起不同程度的骨质疏松。重点介绍如下几种：
❶ 糖尿病和骨质疏松症
数据表明，1/2-2/3的糖尿病患者伴有骨密度（BMD）下降，1/3的患者符合骨质疏松症的诊断标准。1型糖尿病所有患者均存在骨量丢失，且与病程呈正相关，2型糖尿病大多数患者存在骨量丢失与胰岛素敏感性下降，同时也影响蛋白质的正常代谢，使骨基质合成减少。
而且糖尿病患者需要进行饮食控制，他们的每日食物摄入少于正常人群，导致钙摄入减少，如果同时摄入大量的膳食纤维会导致钙吸收减少加剧，所以糖尿病患者维生素和矿物质缺乏情况普遍，建议增加糖尿病患者每日膳食中钙的摄入量。
此外，糖尿病患者的微血管和大血管病变可能通过影响骨骼强度而增加骨折风险（如糖尿病肾病）或增加跌倒风险（如并发视力下降、脑血管疾病、神经病变），另外，骨量下降可能增加足部及踝关节的骨折风险。
❷ 痛风和骨质疏松症
有数据表明，痛风性关节炎患者骨质疏松症的发生率为39.85%，明显高于同年龄段正常人群，同时骨密度明显低于正常人群，说明痛风性关节炎患者发生骨质疏松的风险更高。
可能的机制为：尿酸盐结晶沉积在肾间质引起慢性间质性炎症而损害肾功能，有活性的1，25(OH)2-D3合成大大减少，导致肠道吸收钙能力下降，引起负钙平衡；而且尿酸盐结晶在关节周围沉积，引起急性炎症反复发作，活动障碍，对骨骼及成骨细胞的机械刺激减弱，导致骨形成减少、骨吸收增加。
❸ 高脂血症和骨质疏松症
研究发现血浆总胆固醇异常升高能降低股骨颈、胫骨的骨密度，中老年男性随着年龄增加，骨密度逐渐下降并与低密度脂蛋白胆固醇呈负相关，调脂治疗可预防中老年男性骨质疏松症。
临床上高脂血症患者合并骨质疏松的情况并不少见。血浆中甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高被认为是骨质疏松发生、发展的独立危险因素。
❹ 甲亢与骨质疏松症
甲亢患者处于高代谢状态，蛋白质分解加速，消耗了钙、磷、镁等元素，使之呈负平衡状态；尿液和粪便中钙排出增加，同时肠道内钙吸收减少，导致钙的负平衡；机体为维持血液当中钙浓度正常，动员骨头中的钙释放入血，加剧了骨吸收和骨矿物质的丢失；过量的甲状腺激素可引起破骨细胞和成骨细胞活性均增加，但由于破骨细胞活性增加占主导，促进了骨吸收，而骨矿盐释放入血增多，导致骨量丢失。
因此部分病程长的甲亢患者可出现骨矿物质代谢紊乱、骨量下降，临床表现为不同程度的腰腿痛、全身痛，且多发生于负重部位，如腰椎及骨盆。少数病情严重、体重较轻或绝经期后女性可出现骨质疏松症。
❺ 甲减与骨质疏松症
甲亢会诱发骨质疏松症，甲减也不例外，原因是甲减如果长期得不到控制，体内的代谢节奏放缓，骨的破坏和新生速度也将减慢，虽然平衡看似没打破，但骨组织的新陈代谢变慢，这些“老化”的骨组织也会导致出现骨质疏松症状。
❻ 甲状旁腺功能亢进与骨质疏松症
甲状旁腺功能亢进时甲状旁腺素（PTH）分泌过多会引起钙磷代谢失常，骨吸收加剧，使骨质疏松发生更早、更快、更严重，并出现不同程度的骨痛症状，尤其是腰腿部更明显，轻则容易劳累，重者行走困难，甚至不能站立。
X线检查或CT检查常可见明显的骨质疏松，严重的甚至有明显的骨质破坏，酷似骨肿瘤，容易发生脆性骨折。甲旁亢引起的骨质疏松是双重的，PTH对骨代谢具双重作用，既影响骨吸收也影响骨形成，可导致溶骨性骨病。
胃肠道疾病与骨质疏松症
胃肠道功能紊乱可导致各种代谢性骨病，如骨质疏松症、骨软化症/佝偻病等。胃肠道疾病，如胃大部切除后、炎症性肠病、吸收消化不良综合征、空肠-回肠吻合术后、慢性胰腺炎等，均可引起骨质疏松症。
胃肠道疾病患者并发骨质疏松症的机制比较复杂。例如胃切除，可诱发骨质疏松症，与胃大部切除后患者维生素D、维生素K和钙吸收不良等有关。
炎症性肠病是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，由于肠道广泛炎症，矿物质、蛋白质与维生素吸收不良，骨形成不足，加之治疗上需应用糖皮质激素、免疫抑制剂，更是加剧了骨质疏松症的严重程度。
空肠-回肠吻合术切除的主要是回肠和大部分空肠，故蛋白质、脂肪、糖类、矿物质和维生素D的吸收均明显减少，骨病的发生与多种营养素，尤其与维生素D的缺乏有关。
慢性肝肾疾病与骨质疏松症
❶ 肾病患者肾脏内的1α-羟化酶活性减低，1，25(OH)2-D3合成减少，肾小管对钙磷的重吸收能力减退，使电解质代谢紊乱，引起肾性骨营养不良，出现肾性骨质疏松症，骨折风险明显增高。
相关的疾病有慢性肾衰竭、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、肾移植术后、血液透析与腹膜透析等。
❷ 慢性活动性肝炎、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化是引起骨质疏松的三种主要慢性肝病。任何原因导致的肝硬化，由于营养不良和肝功能障碍，均可发生不同程度的骨骼病变。
慢性肝病和胆汁淤积的患者出现骨质疏松的原因包括营养不良性体重下降，活动减少，性腺功能减退，维生素A、维生素D、维生素K代谢障碍，成骨细胞受到抑制，胆汁合成和排出障碍导致的脂肪、钙吸收不良等。
肿瘤性疾病与骨质疏松症
肿瘤会分泌某些细胞因子或骨矿物质代谢调节激素，破骨细胞活性增强，骨质破坏加速，从而导致骨质疏松症的发生。
同时，大多数抗肿瘤药物均抑制骨形成，损害性腺功能，加上肿瘤患者大多食欲减退，食量下降，维生素D缺乏和体质消耗的同时，很容易并发骨质疏松症。
引起骨质疏松的肿瘤性疾病包括两大类：
骨骼的原发性肿瘤，又分为良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和骨骼恶性前期病变。良性骨肿瘤包括骨巨细胞瘤、软组织软骨瘤、钙化性腱膜纤维瘤、骨化性纤维黏液瘤、软组织骨瘤、骨纤维瘤、成骨细胞瘤等。
恶性骨肿瘤包括多发性骨髓瘤、骨肉瘤、骨纤维肉瘤、骨外软骨肉瘤、骨釉质瘤、血管内皮瘤等。骨骼恶性前期病变是指某些可能会发生恶变的骨骼良性病变，如伴骨肿瘤的遗传综合征、骨巨细胞瘤、慢性骨髓炎、成骨细胞瘤、骨-软骨瘤等。
转移性骨肿瘤，如前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移等。破坏骨重建，促进骨细胞溶解，引起骨质破坏。
结缔组织病与骨质疏松症
结缔组织病的患者，一方面自身免疫系统出现异常，导致体内各项炎症细胞因子异常，直接或间接作用于骨细胞，增强骨吸收作用，减弱成骨，诱发骨质疏松症；另一方面，由于该类患者长期需服用糖皮质激素，可导致药物性骨质疏松症。
药源性骨质疏松症
最常见的是糖皮质激素性骨质疏松。糖皮质激素主要是促进蛋白质的分解，增加钙、磷的排泄, 减少蛋白质和黏多糖的合成, 使骨基质形成障碍，并抑制成骨细胞活性，不利于骨质生成。
有研究发现，骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，而糖皮质激素长期治疗的患者骨质疏松症发生率高达30%-50%。没有“安全”的最小剂量或最短疗程，可以避免使用糖皮质激素引起的骨量流失。
除此之外，其他可能导致骨质疏松的药物有：甲状腺素、抗癫痫药（苯妥英钠、苯巴比妥）、抗凝药（肝素）、华法林、质子泵抑制剂、抗肿瘤药（甲氨蝶呤、环磷酰胺等）、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑等）、一些降糖药（罗格列酮等）、利尿剂、异烟肼、碳酸锂制剂、环孢素、他克莫司、铝硅酸镁片等等，这些药物可通过不同的机制影响骨代谢，引起骨质疏松。
废用性骨质疏松症
废用性骨质疏松症，主要见于制动、运动减少、长期卧床、四肢麻痹的情况，是由骨组织缺乏应力刺激，骨吸收大于骨形成从而引起失用性骨质疏松症。
太空失重所致骨量流失也是一种特殊类型的失用性骨质疏松症，其造成的骨质流失是人类实现长期太空飞行前亟待解决的一项医学难题。
参考资料：
[1]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1): 2-17.
[2]. 肖建德,闫德文.实用骨质疏松学.2版.北京：科学出版社,2012.
[3]. 郑云鹏,顾恒.糖皮质激素与骨质疏松.中华皮肤科杂志, 2015,48(7):177-181.
[4]. 马宗军, 王一农.骨质疏松症流行病研究现状. 国际骨科学杂志, 2007,28(5):315-316.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨医者仁心仁术
本文审核 | 徐乃佳
责任编辑丨小马马