日问132：脑脊液的产生及循环？
脑脊液的分析参数：
» 一般性状
» 细胞计数
» 细胞学
» 总蛋白
» 蛋白成分
» 葡萄糖
» 乳酸
» 病原学证据
1 一般性状
无色透明的。
浑浊：细胞数增多超过1000/μL,
脓性：粒细胞大于3000/μL /总蛋白含量明显增高。
黄染：蛋白显著增多（>300mg/dL）/或者SAH 后最初的6h 红细胞破坏导致血红蛋白衍生物（血红蛋白、胆红素）的出现。
2 细胞计数和细胞学
白细胞根据形态差异可分为颗粒和无颗粒两大类，
粒细胞中含有特殊染色颗粒，可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；
无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。
正常脑脊液的细胞计数不超过5/μl。
正常脑脊液中主要为单核细胞，以淋巴细胞为主。脑脊液中细胞的反应被分成3 种类型。
（1）感染性和自身免疫性炎性疾病。
（2）非特异性刺激过程。
（3）肿瘤性改变。
墨汁染色可以快速筛查出真菌感染（隐球菌）
炎症
（1）急性粒细胞期
（2）亚急性单核细胞期
（3）第三（间隙）体液期
细菌性脑膜炎, 数小时内有10000 ～ 20000个白细胞/μL 渗入到蛛网膜下腔。
化脓性细菌性脑膜炎: 细胞计数仅轻微增高（<1000/μL）
亚急性、非化脓性细菌性、霉菌性和寄生虫性脑膜炎可同时出现粒细胞和增生的单核细胞，因此会出现混合细胞性的炎症（混杂的细胞像）。
病毒性脑膜炎: 在数小时或几天内就会结束粒细胞期，与细菌性脑膜炎相比，第一次脑脊液检查会出现淋巴细胞占优势的细胞像以及较轻的血脑脊液屏障功能障碍
非特异性的刺激过程
数小时的粒细胞期直至持续数月的吞噬细胞期。
嗜酸性粒细胞经常在异物反应时出现（如脑脊液引流时），也出现在CNS 寄生虫病和非寄生虫性炎症，例如结核性脑膜炎或者利斯塔菌病。
噬红细胞细胞和（或）嗜铁细胞的细胞形态学证据可作为SAH 患者的诊断依据。噬红细胞细胞在SAH 至少6 ～ 18h后可检测到，而嗜铁细胞则要经过3 ～ 4d 的潜伏期后才能检测到。
肿瘤性变化
脑自身肿瘤的脑膜种植相对少见
非典型细胞常见于实体肿瘤或者白血病和恶性非霍奇金淋巴瘤的大脑或脑膜的转移。
最常见的除了脑膜癌病外还有乳腺癌、支气管肺癌和黑色素瘤，急性白血病和高度恶性的非霍奇金淋巴瘤累及脑膜也很常见，其特点是大量的非成熟细胞增殖。
淋巴瘤和反应性炎性淋巴细胞增多症的鉴别诊断需要通过一些附加的可以检测单克隆细胞亚群的检查来区分（免疫组化染色、流式细胞术、PCR）
3 蛋白质
总蛋白
正常脑脊液蛋白质含量是200 ～ 500mg/L。
脑脊液中大部分蛋白来源于血清（>80%）。
影响脑脊液中血浆蛋白含量的最重要的参数是血脑脊液屏障的渗透性和脑脊液流动的动态速度
白蛋白比值
白蛋白占正常脑脊液总蛋白的75%，并且作为纯粹的脑外合成蛋白（肝内），只有在病理状态下才会从血液进入脑脊液中。白蛋白比值作为反映血脑脊液屏障功能的指标是跟年龄相关，中年成人的参考值小于7×10-3。
血脑脊液屏障功能障碍的原因是多种多样的，包括神经系统的炎症、脑梗死及少见的神经系统退行性疾病。
白蛋白比值也受脑脊液流动性影响。
脑脊液循环障碍时，如发生炎症，脑膜粘连和椎管内占位后，白蛋白比值随着阻塞程度而升高。
脑脊液特异性蛋白
β- 痕迹蛋白（β-Trace-Protein）和τ 蛋白，是局部来源的蛋白，只会出现在脑脊液中。
发生脑脊液漏时，检测这些蛋白可以鉴别出脑脊液和其他分泌物。
脑实质蛋白
CNS 内细胞死亡时脑实质中的蛋白，如星形细胞S100B、神经元标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）和P14-3-3，都会被大量释放到脑脊液中
免疫球蛋白
许多神经系统炎症性疾病时免疫球蛋白局限在CNS 内合成，再分泌到脑脊液中，除了血清来源的蛋白部分外，这些蛋白也可检测到。
4 葡萄糖和乳酸
一般是血清含量的50% ～ 67%。
脑脊液葡萄糖下降见于细菌性、结核性和真菌性脑膜炎，也见于肿瘤细胞的高代谢状态，还可见于脑膜癌病。
脑脊液乳酸跟脑脊液葡萄糖的含量变化呈负比例关系，并且在没有相应血清值的基础上有诊断学意义
葡萄糖的分析相比，神经系统感染的评价优先选择乳酸，因为可以不用同时考虑血清值，且脑脊液乳酸水平先于葡萄糖升高，持续时间长，有病理学价值。
本文节选自-神经重症医学（第二版），主译：雷 霆；版权归湖北科技出版社
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