杜氏肌营养不良患儿预防致命的心肌病 这一常用药有效
杜氏肌营养不良患儿的命运像是被诅咒，全身肌肉遭到破坏，不仅逐渐失去行走能力，与生命密切相关的心肌和呼吸肌也难以幸免，且通常于十几岁或二十几岁因心脏或呼吸衰竭而夭折。专家建议杜氏肌营养不良患儿10岁之前预防性使用ACEi以延缓心肌病发作，但很多国家置若罔闻。2021年5月，法国学者发表在《Eur Heart J》的一项研究再次提示，这一策略有效。
杜氏肌营养不良是一种X染色体-连锁遗传病，每3500名活产男婴中约有1人患有此病，是儿童最常见的神经肌肉疾病。这种疾病由肌萎缩蛋白基因突变引起，造成肌细胞开放阅读框断裂和肌萎缩蛋白缺乏，进而导致纤维稳定性下降和持续变性。患者表现为进行性肌肉萎缩和肌肉功能丧失，并进一步发展为限制性呼吸衰竭和扩张性心肌病，通常于十几岁或二十几岁死于心脏或呼吸衰竭。
为了延缓心肌病的发病，大多数专家建议杜氏肌营养不良患者在10岁之前开始使用ACEi，即便此时左心室收缩功能还有保留。一项随机开放标签试验表明，ACEi治疗能够带来生存益处，但仍未完全定论。多数神经肌肉转诊中心给多数患者都预防性处方了ACEi；然而，包括美国在内的多数国家并未采用这一策略。
在临床环境中，由于实践和伦理原因，无法开展随机试验。发表在《Eur Heart J》的该项研究，使用了来自法国多中心杜氏肌营养不良心脏注册中心（ClinicalTrials.gov: NCT03443115）的数据，评估了ACEi对总生存率的影响。
使用（i）干预作为时间依赖协变量的Cox模型，（ii）基于倾向评分分析比较ACEi与不治疗，（iii）一系列敏感性分析，评估了668名左心室功能正常的8～13岁患者预防性使用ACEi与无事件生存期之间的关系。
研究结局是总体生存率和因心衰或急性呼吸衰竭住院。
杜氏肌营养不良心脏登记中的668例患者，576例（平均年龄6.1±2.8岁）符合研究入组条件，其中390例预防性接受了ACEi治疗。
53例（13.5%）ACEi预防性治疗的患者死亡，60例（32.3%）未治疗患者死亡。
在以干预作为时间因变量的Cox模型中，调整基线变量后，ACEi治疗相关危险比（HR）为0.49[95%置信区间（CI）0.34～0.72]，总死亡率为0.47（95% CI 0.31～0.17）。
在基于倾向评分的分析中，治疗组278例，对照组834例，12岁估计死亡概率分别为18.5%和30.4%。ACEi与死亡风险（HR 0.39；95%CI 0.17～0.92）和心衰住院（HR 0.16；95%CI 0.04～0.62）较低相关。所有其他敏感性分析得出类似结果。
总之，结果显示，杜氏肌营养不良患者预防性ACEi治疗与总生存率显著更高和心衰住院率显著更低相关。
在自然病史研究中，多达40%的杜氏肌营养不良患者二十几岁或三十几岁发生终末期心衰，这为首次在该人群中开展预防性使用ACEi的随机研究提供了强大的推动力，用药时间早于通常为扩张型心肌病处方药物的时间。
一项针对57名患者的单中心开放性随机试验显示，9～13岁患者预防性使用ACEi治疗，扩张型心肌病发病率低于安慰剂组，10岁时生存率更高。
该研究观察到可预防严重心衰的和总生存率更高，强烈支持杜氏肌营养不良患者广泛使用预防性ACEi治疗策略，特别是考虑到ACEi耐受性非常好。
从更广泛的角度来看，这些结果表明，心衰治疗不仅对左室收缩功能障碍患者有利，还对以恶性和进行性心肌受累为特征的疾病早期患者有利，以延缓严重心衰的进展。
总而言之，左室功能保留的杜氏肌营养不良患者，ACEi预防性治疗可提高总生存率和降低心衰住院率。
（选题审校：刘爽 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：目前指南中对此是否有推荐，基于此研究，可拓展性尝试开展循证研究整理现有证据。）
参考资料：
Eur Heart J. 2021 May 21;42(20):1976-1984.
Association between prophylactic angiotensin-converting enzyme inhibitors and overall survival in Duchenne muscular dystrophy-analysis of registry data
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33748842/