李力军：填充剂在美容外科术中的风险控制丨专业视点
美容外科中通过将填充材料填充于面部、胸部、臀部等因局部容量缺失所致的外形欠佳的部位进行容量补充修复，达到改变面部容貌和体型塑造的目的，使客患获得娇媚颜体的技术手段，因此注射填充剂已逐渐由传统手术的辅助治疗方法进而发展为独立的整形美容项目，填充技术具有的独特魅力不管是对美容外科医生或客患都极具吸引力。
中华整形大典·医学编委 李力军：
然而，自从该方法被广泛使用以来就有有关并发症（如常见的并发症有注射疼痛、炎性反应（红肿）、异物反应、结节及肉芽肿等，严重如栓塞甚至死亡）的病例报告。为提高填充技术的安全性，下面我就此技术中相关风险管控做些探讨。
01.常用注射填充剂
首先我们来了解一下有哪些常用注射填充剂，按作用时间长短，分为非永久性和永久性皮肤填充剂。
非永久性皮肤填充剂
包括透明质酸、胶原蛋白、羟基磷灰石、聚-L-乳酸。透明质酸使用最为广泛；
永久性皮肤填充剂
包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）、液态硅胶。富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin,PRF）及自体脂肪。
02.常见并发症风险管控
常见的并发症有注射疼痛、炎性反应（红肿）、异物反应、结节及肉芽肿等，一般情况下都是较轻微及暂时性。但肉芽肿反复发作，迁延不愈，最终易形成慢性纤维包裹，这种情况多发生在注射后数年。
1.使用正规渠道、正规产品；
2.了解每个产品物理、化学特性；
3.详细询问病史、避开特异性体质；
4.严格遵守术中无菌原则及规范操作；
03.严重并发症风险管控
血管栓塞是填充注射后的严重并发症，若不及时诊断及正确处理，轻则会导致局部皮肤坏死甚至失明、偏瘫、失语、意识障碍，严重致死。所以对填充剂导致的血管栓塞是风险防控的重重之重，也是每个美容主诊医生执业过程中必须避免的。
原因-导致栓塞的原因：
（1）填充剂误入血管腔内，直接导致栓塞。
（2）局部出血或者血肿压迫邻近组织，导致血管闭塞。
（3）用力过大，用量过多导致填充剂注入血管腔后，压力超过动静脉本身的压力，使填充剂沿血管逆行，导致相关动脉及分支栓塞。
临表-血管堵塞和压迫的征兆及临床表现：
（1）早期征兆为注射局部突然的疼痛、发热；
（2）皮肤色泽改变，早期出现“地图状”的皮肤苍白或花斑样的青紫，晚期皮肤呈蓝黑色改变;
（3）患侧眼视力模糊或即刻下降，一过性反复发作的黑朦，瞳孔散大、对光放射消失、视力丧失；
（4）对侧肌力下降、偏瘫、失语、意识障碍及意识丧失。
风控原则
（1）充分掌握解剖知识。
（2）遵循注射量宁少勿多，控制好注射的压力，切忌暴力推注；应低压缓慢注射，边退针边注射，观察局部皮肤颜色的改变、血管损伤的征象；注射层次尽量选择骨膜上层、真皮深层及皮下。
（3）使用可降解填充材料。
（4）6大危险区域尽量使用钝针。
（5）注射前需进行有效地回抽，曾经受伤的部位注射时要加倍小心。
（6）准备急救箱，备好透明质酸酶、硝酸甘油软膏、阿司匹林等。
（7）及时辨别并发症，并能立即处理。
（8）联合光电治疗时，先行光电治疗，后行注射填充等。但有学者认为使用锐针行骨膜层注射，即使持续顶着骨膜注射，仍有发生血管栓塞的风险；而且采用锐针行骨膜层注射，填充剂会溢入各层，使用钝针在骨膜浅层斜插注射，比较精准及可靠。
有研究显示,皮肤注射含有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）的填充材料之后，再行激光光电治疗，对填充剂无影响；且同时联合应用肉毒素及填充材料和光电治疗（比如强脉冲光、射频及激光），对于光老化皮肤的治疗效果更好。有学者认为减少填充材料每次注射的量、体积，使用更细的注射器缓慢注射可减少动脉栓塞的发生；但仍有学者认为在面部行注射填充时，既便使用较小的针和注射器并不能降低并发症发生的风险。
（9）进行脂肪填充时隆胸、隆乳避免注射在肌肉深层；使用直径大于4.1mm的单孔注射针；避免竖直向下的注射；正确选择患者体位和切口从而避免肌肉深层注射；对注射针头在胸、臀部的解剖方位做到心中有数；边退针边注射；术中/术后不稳定的患者要考虑肺动脉栓塞的可能；系统学习胸、臀部血管解剖；知情同意谈话中要提及脂肪栓塞风险以及脂肪隆胸/臀的替代治疗方案。
总之，到目前为止，注射填充剂仍有许多不清楚或亟待解决的问题，时有严重并发症发生的报道，这就要求施术者，每次注射治疗及注射每个治疗区域都必须要缓慢、谨慎、有技巧地进行。在每一次注射前， 都应明确注射部位的解剖结构，特别是动脉、静脉、神经束分布，对于减少并发症至关重要。详细询问病史，排除禁忌证，最大可能地降低风险；选择合适的注射材料，掌握正确的注射技术，做好充分的准备， 可以避免大多数并发症的发生。