【李延：耳聋耳鸣-实证四法虚证三法】
耳鸣是指耳内鸣响，或如潮声，或如蝉鸣，或细或暴，妨碍听觉；
耳聋是指听力减弱，妨碍交谈，甚至听觉丧失，
二者常合兼，耳聋又可由耳鸣发展而来，且其发病机制基本一致。
凡肾气不足，脾胃虚弱，情志失调，脾胃湿热，风热外乘均能引起耳鸣、耳聋。
西医学中的外耳病变、鼓膜病变、中耳病变，内科方面的急性传染病、中枢性病变、药物中毒、烟酒中毒以及贫血、高血压、内耳眩晕等疾病，出现耳鸣、耳聋症状均可参考此内容辨证施治。
一、病因病机
1.实证
（1）风邪外袭
风邪侵袭，搏于经络，随其血脉上入于耳，正气与邪气相搏，故猝发耳鸣、耳聋。
（2）肝胆火盛
情志失调，肝失疏泄，郁而化火，或暴怒气逆，肝胆之火循经上扰，蒙闭清窍而发为耳鸣、耳聋。
（3）痰火郁结
酒食不节，聚生痰热，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣，甚则气闭，成为耳聋。
（4）瘀阻宗脉
十二经脉均上络于耳，耳为宗脉之所系，经脉瘀阻，阻塞耳道而致耳聋。
2.虚证
（1）中气不足
脾胃虚弱，中气不足，气血生化之源亏乏，经脉空虚，不能上奉于耳而发为耳鸣、耳聋。
（2）阴血亏损
阴血素亏，耳失濡养或劳伤气血，宗脉空虚，不能滋养耳窍而致耳鸣、耳聋。
（3）肝肾亏虚
肝肾不足，精血衰少，或恣情纵欲，耗伤肾精，不能上充于清窍而致耳鸣、耳聋。
二、辨证
1.实证
（1）风邪外袭
猝然耳鸣、耳聋，恶风发热、头痛、骨节酸楚，或耳内作痒，或耳聋，牙根、牙龈肿痛，或寒热往来、咳嗽、口干、耳中疼痛、出血、流脓等。苔薄白，脉浮数。
（2）肝胆火盛
猝然耳鸣、耳聋头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则病甚或夜寐不安，胸胁胀闷，大便秘结。舌红，苔黄，脉弦数。
（3）痰火郁结
耳鸣如蝉，时轻时重，时或闭塞如聋，胸闷胁痛，痰多口苦，耳后胀痛，二便不畅。舌苔薄黄而腻，脉弦滑。
（4）瘀阻宗脉
耳鸣、耳聋如塞，耳流败血，或见耵聍与陈血胶结。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。
2.虚证
（1）中气不足
耳鸣、耳聋，时轻时重，烦劳则加重，休息暂减，倦怠乏力，神疲食少，大便溏薄。苔薄白腻，脉细弱。
（2）阴血亏损
耳鸣嘈嘈，甚则耳聋，面色无华，唇甲苍白。舌淡，苔薄，脉细大无力。
（3）肝肾亏虚
耳鸣或耳聋，多兼眩晕，腰膝酸软，手足心热，遗精等。舌红，脉细弱或尺脉虚大。
三、治疗
1.针灸疗法
（1）刺灸法
①实证
治法：清肝泻火，豁痰开窍。取手足阳明、少阳经穴为主。
选穴：翳风、听会、中渚、侠溪、行间、丰隆、劳宫。
操作：毫针刺，用泻法，听会用张口进针法，不留针，其余穴位用捻转泻法，留针30～40分钟，每日1～2次。
②虚证
治法：补益肾精，健脾益气。取手少阳、足少阳、足少阴、足太阴经穴为主。
选穴：翳风、听宫、肾俞、脾俞、太溪、关元、足三里。
操作：毫针刺，用补法，并可加灸，每日1～2次，每次留针30～40分钟。
（2）耳针法
选穴：皮质下、内分泌、肝、肾、神门、耳尖、内耳。
操作：用强刺激，或用电针，每日或隔日1次，每次留针30～40分钟。
（3）水针法
选穴：翳风、听会、听宫、风池。
操作：每次选1穴，注入维生素B12或辅酶A，每次注射0.5ml，各穴交替，每日1次。
2.方药疗法
（1）实证
①风邪外袭
治法：解表祛风。
方药：清神散加减。
组成：荆芥25g，防风20g，羌活15g，菊花15g，石菖蒲20g，木通20g，甘草15g，川芎15g，木香15g。
加减：若风热上袭，可用银翘散加减；耳中疼痛流脓或出血水，用蛇蜕烧灰吹入耳中；项背强急不舒，加葛根、芍药。
②肝胆火盛
治法：清肝泻热。
方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆草20g，木通15g，泽泻15g，黄芩20g，栀子20g，黄连10g，柴胡20g，生地黄15g，当归20g，甘草10g，车前子15g。
加减：便秘，加生大黄；下焦湿热不甚，酌减木通、泽泻、车前子；肝火伤及肾水者，酌加牡丹皮、女贞子、旱莲草。
③痰火郁结
治法：化痰清火，和胃降浊。
方药：温胆汤加减。
组成：陈皮15g，半夏20g，茯苓20g，竹茹20g，枳壳20g，炙甘草20g。
加减：痰多者，加胆南星、海浮石；郁结甚者，加浙贝母、天花粉；膈上烦热，加桔梗、栀子、豆豉；热甚者，加黄连、黄芩。
④瘀阻宗脉
治法：通窍活血。
方药：通窍活血汤加减。
组成：赤芍25g，当归25g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，丹参20g，葱白20g，生姜15g，麝香3g，大枣5枚。
加减：因临床常见痰瘀互结，故常加海藻、昆布、贝母等化痰软坚之品。
（2）虚证
①中气不足
治法：益气升清。
方药：益气聪明汤加减。
组成：人参25g，黄芪35g，升麻25g，葛根20g，蔓荆子25g，黄柏15g，芍药20g，石菖蒲25g，茯神25g，炙甘草20g。
加减：兼肾气不足者，加熟地、杜仲、山药、菟丝子；兼心气不足者，加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志。
②阴血亏损
治法：补益气血。
方药：人参养营汤加减。
组成：黄芪20g，当归25g，肉桂15g，甘草20g，橘皮20g，白术20g，人参25g，白芍25g，熟地黄20g，五味子20g，茯苓15g，远志20g，鹿角胶20g，龟板20g。
加减：心血不足者，加龙眼肉、益智仁、酸枣仁；血虚有热者，加柴胡、牡丹皮。
③肝肾亏虚
治法：补益肝肾。
方药：耳聋左慈丸加减。
组成：熟地黄25g，山茱萸20g，山药25g，泽泻20g，茯苓20g，牡丹皮25g，五味子15g，磁石20g，阿胶25g，女贞子25g，牛膝25g，杜仲25g。
加减：兼风邪外袭者，加防风、细辛；兼见火热实邪，加黄连、黄柏；兼痰瘀阻滞者，加半夏、陈皮、桃仁、红花化痰祛瘀。
四、验案举例
刘某，女，42岁，2009年12月10日初诊。
主诉：右耳听力丧失1月余。患者1个月前因工作中生气，突感头晕、恶心伴有呕吐，右耳轰轰作响，随后即见听力丧失。当日即往某医院耳鼻喉科就诊，诊断为突发性耳聋，静点凯时等药物，并配合高压氧舱治疗，住院半个月后出院，眩晕减轻，恶心消失，但右耳听力未见恢复。后采用针灸治疗半个月，效果不显，今日为求进一步治疗，特来我院针灸门诊就诊。
现症：右耳听力丧失，耳内闷胀。伴心烦易怒，胸闷不舒，饮食量少，大便干燥。既往健康，无家族病史。察其神志清醒，面色少华，形体适中。舌质红，舌苔黄，脉弦滑数。此乃因患者平素肝胆火旺，怒则气上，肝胆之火，循少阳经脉上扰耳窍，致耳窍闭塞，发为耳聋。
中医诊断：暴聋。
治则：清泻少阳，通络利窍。
中药处方：龙胆草25g，木通10g，泽泻25g，黄芩15g，栀子15g，黄连10g，柴胡15g，生地黄20g，当归20g，甘草15g，车前子15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。
针灸处方：①主穴：上关（右侧）、听会（右侧）、完骨（双侧）。
②配穴：百会、神庭、外关（右侧）、太冲（右侧）、侠溪（右侧）。
操作：取穴处常规皮肤消毒，采用0.35mm×40mm毫针，百会、神庭手法要求捻转稍加提插，由徐到疾，捻转速度达200转/分钟以上，连续3～5分钟。听会穴针刺时要深达1.5寸，使针感传至耳内，如有针刺入耳中，其效最佳。完骨穴针刺时亦要深达1.5寸，使针感传至耳内及耳后部。其余腧穴常规针刺，施以泻法，诸穴得气后，使用G6805-Ⅱ型电麻仪，连续波刺激30分钟。每日1次，每次40分钟，2周为1个疗程。
行针5分钟后，大声说话时，患者可以听见，但自觉声音较远。行针40分钟后，听力有所恢复，右耳能听见较大声音，但分辨不清。
前后十七诊，痊愈。
【按语】暴聋西医学称突发性耳聋，是指听力突然下降，甚至完全丧失。其轻者又称为“重听”，重者则称为“耳聋”。西医学中的许多疾病，包括耳科疾病、高血压病、动脉硬化、脑血管疾病、贫血、糖尿病、药物中毒、噪声干扰及外伤性疾病等均可出现耳聋。
中医学对耳聋早有认识，如《诸病源候论》载：“肾为足少阴之经，而藏精气通于耳。耳，宗脉之所聚也。若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音；若劳伤气血，兼受风邪，损于肾脏，耳精脱，精脱者则耳聋。”《灵枢·经脉》云：“肝经扰布胁肋，连目系，入颠顶；胆经起于目内眦，布耳前后入耳中。”《素问·厥论》云：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热。”其病理机制为“肝胆火盛”。胆经循行耳中，肝热移胆，胆热循经上冲，故见耳鸣耳闷，甚则突发耳聋，故治疗应从肝胆入手。
龙胆泻肝汤出自《医方集解》。其方具有清泻肝胆实火、清利肝经湿热之功。历代以来多次记载其方可用于耳鸣耳聋。《医方集解·泻火之剂》云：“治肝经实火，湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋痿。”《医宗金鉴》卷四云：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火……佐以芩、栀、通、泽、车前大利前阴……寓有战胜抚绥之义矣。”现代研究证实，龙胆泻肝汤对超氧阴离子自由基具有清除作用，并优于抗坏血酸；对羟自由基具有清除作用，对羟自由基诱导的脂质过氧化具有抑制作用，并强于甘露醇，而自由基的氧化损伤可导致许多疾病的发生，耳聋即是自由基引发的常见病之一。
从经络辨证来讲，其发病则与手、足少阳经脉的关系最为直接，多分为实证和虚证两种。实证常因外感风热，或内伤情志、饮食不节，致痰湿内生，或肝胆火盛，循经上扰，蒙闭耳窍所致。虚证多由久病体虚，气血不足，劳倦纵欲，肾精亏耗，精血不能上承，耳窍失养所致。
本案患者系因平素肝胆火旺，郁勃恚怒，怒则气上，肝胆之火循少阳经脉上扰耳府，致耳窍闭塞，发为耳聋。故治宜清泻少阳，通络利窍。上关、听会、完骨穴为足少阳胆经腧穴，足少阳胆经经气通于耳，具有通经活络、聪耳启闭之功，且听会穴又是治疗耳疾之要穴。配百会、神庭穴以调神益智，聪耳利音；配循经远取八脉交会外关穴，以达疏导少阳经气、调畅少阳气血、宣通耳窍之效；再配太冲、侠溪穴，以清泻肝胆之火，行气通络以利窍。诸穴合用，共奏奇效。
本文选自《李延学术经验集》（中国中医药出版社出版，吴限主编）