综述|经导管二尖瓣瓣中瓣、环中瓣的技巧与结果（上）

TAVR最早的设计是用于自体主动脉瓣狭窄的治疗。随着临床证据的积累，基于TAVR的创新平台开始获批治疗其他疾病，如外科二次开胸换瓣高危或不可手术患者生物瓣损毁的介入治疗。二尖瓣生物瓣损毁后的瓣中瓣(MVIV)和环中瓣(MVIR)技术的经验有限，虽然在许多方面与主动脉VIV相似，但MVIV和MVIR手术更加挑战，且MVIR又比MVIV更加复杂，在患者选择、规划和手术步骤方面明显不同。一方面，熟悉生物假体的特性和尺寸可以帮助术者选择合适的瓣膜，并植入在理想的位置。另一方面，二尖瓣环的结构和性质变化各异，导致二尖瓣VIR的临床效果比VIV差，至今MVIR在美国尚为off-label。

基于此，本文重点介绍手术规划、步骤以及相关的特定并发症，如LVOT梗阻和瓣膜栓塞，以期更好的规避手术风险从而取得良好的结果。

一、手术规划

对于MVIV手术，主要包含4步，确认二尖瓣假体类型、真实内径、THV尺寸以及透视下假体缝合环位置。

1. 确认二尖瓣假体类型

识别生物假体的类型和大小。在二尖瓣瓣位，不同于主动脉瓣，只使用带瓣架的生物假体。患者植入假体的厂家、类型、型号和尺寸，最准确的是从手术记录、患者的瓣膜卡获取。如果不能直接获得，可通过透视外观来识别生物假体。虽然不同类型的生物假体透视下的外观是独特的，但型号、尺寸信息较难识别。

▼外科生物二尖瓣及其透视下外观

备注：(A) Carpentier-Edwards standard porcine; (B) Carpentier-Edwards SAV porcine; (C) Epic or Biocor porcine; (D) Hancock II porcine; (E) Mosaic porcine; (F) Perimount Pericardial; (G) Magna Pericardial; (H) Pericarbon More Pericardial.

2.确认生物假体真实的内径

产品标签可提供尺寸、外部支架直径和支架内径。在规划MVIV手术时，真实的假体内径是最重要的尺寸，决定了在生物假体内所植入的THV大小。真实内径本质上是将瓣叶安装在支架上后的机械内径。该信息可容易地从MVIV App中获得。需注意的是，MDCT已成为重要的成像方式，但CT对不同的生物假体的表征远未标准化，只能辅助确认MVIV App中的瓣膜尺寸。

▼外科生物二尖瓣尺寸与真实内径

▼MVIV App使用界面

3.THV的类型和尺寸

THV根据术者的偏好和入路进行选择。很明显，只有短瓣架THV才能用于二尖瓣位。爱德华SAPIEN球囊扩张式平台(SAPIEN, SAPIEN XT和SAPIEN 3）的使用经验最多。其他THV尚有INNOVRE、Lotus和Direct Flow。术中所用的THV尺寸需根据各自器械的算法确定。MVIV由于较高的闭合压力和瓣膜栓塞风险，推荐尺寸比生物假体的真实内径至少大2mm。尺寸过大导致的瓣膜膨胀不足，可能增加瓣叶扭曲、血栓风险以及降低耐久性。

▼二尖瓣瓣位常用的THV

4.透视下生物瓣缝合环位置

术中必须确定用于THV理想定位的重要透视下标记。理想的定位定义为器械安全且具有最佳血流动力学表现的位置。因此，应该识别生物假体的瓣环，即生物假体最窄的部分。假体瓣环与其缝合环相对应，一些假体可显示缝合环标志；但某些假体仅框架或柱脚标志可见，识别瓣环比较困难。因此，知道假体框架/柱脚标记与缝合环的关系对于实现理想的定位非常重要。

▼二尖瓣生物假体瓣环与透视标志的关系

 

与MVIV明显不同，因成型环的类型繁多，MVIR要更为复杂。从透视下外观直接识别成型环可难、可易，有些成型环外观独特，很容易识别。因此，从厂商获取的产品信息和操作说明至关重要。一旦确认成型环种类，就需确定该成型环是否适合MVIR手术；与MVIV不同，并非所有的成型环都适合MVIR。成型环可分为完全环、几乎完全环和不完全环；根据刚性，可分为刚性、半刚性或柔性。简单起见，完全环和几乎完全环均视为完全环。

▼二尖瓣成型环及其透视下外观

  

当考虑为患者行MVIR，确定是否合适时，应从如下四个关键特性考虑，包括成型环的可塑性（成圆的能力）、良好锚定能力、尺寸以及透视下的可视性。

1.成圆能力

成型环的构造和组成可以用来确定其可塑性。当成型环不能变成圆形时，THV可能扩张不充分或变形，导致结果不理想。不完全环/带由于前部缺失，缺乏足够支撑且不能变成圆形。完全环可能变成圆形，也可能不会，取决于它的组成部分。刚性环的性质不能成为圆形，半刚性环可以成为圆形或近圆形，柔性环可以成为圆形。

▼二尖瓣成型环的可塑性与临床结局

备注：成型环的成圆能力是MVIR手术成功的重要因素。(A)不完全带没有前支撑，不适合。(B)完整的刚性环不能成为圆形，导致THV膨胀不完全、变形和瓣周漏。(C)半刚性完全环可以成为圆形或近圆形，VIR较为理想。(D)刚性不完全环是非常相似的刚性完全环，但其开放的末端允许成圆的程度较大，在某些病例中可能出现能接受的结果，但肯定不能保持良好的中期或长期结果。

2.锚定能力

锚定取决于环的刚度和尺寸。不完全环不能提供良好的锚定。完全环取决于其构造，可提供较好的锚定。如果环太柔软，可能会变成圆形，但不能提供很好的锚定。刚性环可以提供较好的锚定，但不具有可塑性。半刚性完全环是两者中最好的，提供良好锚定且具有成圆或近圆的能力。类似地，某些尺寸的柔性环拉伸时可以提供良好的锚定，为较大的oversing提供足够的余地。

3.成型环的尺寸与瓣膜大小

选择正确的THV尺寸，并确认成型环相对所选的THV是小还是大非常关键。这对MVIR手术更为关键，而又非常混乱。首先，成型环标签尺寸通常从28到40不等，但有些是小尺寸或大尺寸。其次，标签所写尺寸肯定不会对应任何有意义的尺寸，因为不同类型、标签尺寸大小相同的成型环其尺寸不同。厂家提供的通用尺寸是瓣叶结合-瓣叶结合（commissure-commissure，CC）的长度，间隔-外侧(septal-lateral，SL)的长度，面积和周长，而且也并非所有厂家都提供这些信息。最后，大多数二尖瓣成型环呈肾形，MVIR后呈圆形或近圆形，导致面积和直径不同。对于术者来说，参考MVIV App 来确定其适用性至关重要。通常，任何标签尺寸大于34的环都不适合VIR。对于柔性环，还应测量假想圆的CT尺寸，并考虑成型环的延伸程度和延展性来确定其适用性。这无非大大增加了手术难度。

4.成型环的不透明程度

透视下，可视性强的成型环会使手术更容易。看不清的成型环需要TEE指导，并需要术者具有一定程度的手术经验。

▼MVIR手术不同成型环的特性和适应性概览

二、并发症影响因素与管理

LVOT梗阻是任何经导管二尖瓣介入治疗的致命弱点。许多因素决定了LVOT梗阻的风险和程度。MVIV或MVIR手术中，THV展开后一旦推开生物假体或自体瓣叶，可能造成LVOT梗阻（图A、B）；而且，THV瓣架网孔被假体瓣叶部分或全部覆盖时，血液无法通过网孔进入左心室（图C、D）。

▼MVIV和VIR对LVOT梗阻的影响

残余LVOT尺寸(neo-LVOT)的可接受程度。MVIR发生LVOT梗阻的风险高于MVIV。牛心包瓣叶假体的风险比猪瓣假体更突出；假体瓣架高比短的LVOT梗阻风险大。LVOT梗阻与术后不良预后相关，预防LVOT梗阻优于术后补救性治疗。CT分析对neo-LVOT梗阻的诊断至关重要，需要ECG辅助全周期心脏扫描，并以5-10%的间隔全周期重建。梗阻风险高的患者应重新考虑外科手术。在某些外科不可开胸患者中，可以尝试如酒精室间隔消融或LAMPOON等补救性策略。

▼MVIV和VIR术后影响LVOT梗阻的因素

备注：(A) Depth of implant: the deeper the THV, the higher the LVOTO (b > a); (B) Flare in the left ventricle: increase in flare results in higher LVOTO (d > c); (C) Aorto-mitral annular angle: the less obtuse the angle, the higher risk of LVOTO (f > e); (D) Septal bulge: large septal bulge increases the risk of LVOTO (h > g).

▼经导管二尖瓣置换术 CT获取的关键要素

及Neo-LVOT阻塞的风险评估

THV栓塞MVIV和VIR的独特并发症之一。收缩压在二尖瓣上产生闭合压力，且远远高于在其他三个瓣位的压力。在该术式的早期经验中，即刻、早期和延迟栓塞的报道并不少见。根据假体真实内径，正确的oversizing异常重要。为避免栓塞，要避免平行展开(图A,B)，需实现锥形展开(图C,D)。

▼MVIV术后瓣膜栓塞风险示意图