来自福建省取栓女医师俱乐部的第一份新年大礼
国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
福建省巾帼取栓俱乐部正式成立
2021.01.09
福建·漳州
1月9日，SolitAct全国巡回上市会开年首映，亮相漳州。我们在本次会议上，特设急诊取栓病例剖析论坛，邀请到众多取栓专家作为讨论嘉宾。
现场讨论嘉宾纷纷来抢麦，思维激荡畅谈取栓之道，观念对抗如何以道御术。干货众多，但如果无人整理提炼，恐如叶落无声、雁过无痕，甚为可惜。
所以，福建省取栓女医师俱乐部今日为大家奉上第一份新年大礼——精彩病例讨论的咖言咖语！
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困难路径的狭窄性串联病变病例
一、入路问题
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患者右侧股动脉未能触及搏动，是直接更换路径，还是尝试经验性盲穿？
专家讨论的结果是倘若未能触及搏动，直接对侧穿刺，不做经验性盲穿尝试。
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穿刺位置最高点在哪？
言传身教的股动脉穿刺点是腹股沟韧带以下2横指，有利于压迫止血。但临床上有可能碰到穿刺针喷血良好，但导引导丝乃至泥鳅导丝走行不畅，这时候需要把穿刺点定高，最高点可在腹股沟韧带上，只要穿刺点有股骨头以下都是安全、可压迫的。
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髂动脉或股动脉重度狭窄甚者闭塞，穿刺成功后拔鞘压迫需要注意什么？
需要注意力度，不能压迫过紧，像此例患者右侧股动脉闭塞盲穿成功并顺利进行了全脑血管造影，术后拔鞘压迫绷带过紧，同时护士观察并没有到位，最终造成了此患者右下肢紫绀坏死。
二、关于病变性质的判断
此患者CTA示右侧颈总动脉闭塞，且闭塞部位可见明显的钙化，同时颅内提示右侧大脑中动脉近端闭塞，目前串联病变相对明确，但是闭塞性质需要进一步鉴定。
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首先需要注意排除假性闭塞
CTA提示颈总动脉末端闭塞，一般假性闭塞的可能性小。颈外动脉血流通畅，颈总动脉有血流出口，造影剂可以将颈外动脉显示出来。眼动脉段以近的颅内段闭塞造成假性闭塞一般在CTA显示为颈内动脉起始段闭塞。
串联病变可分为3种类型
（1）栓塞性串联：CTA上闭塞部位一般钙化不明显，有些情况下CTA可表现为甜甜圈征像（如图1所示），DSA上一般显示杯口状（图2），且泥鳅导丝一般容易通过。
图1：CTA示栓塞影像，呈甜甜圈征像，如箭头所示。
图2：DSA上栓塞影像，病变呈杯口状。
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（2）狭窄性串联：CTA上闭塞部位一般有明显的钙化（如图3所示），且泥鳅导丝一般不容易通过。
图3：狭窄性闭塞，水平位提示病变周围钙化明显，如红色箭头所示，侧位提示闭塞残端类似小山丘，如蓝色箭头所示。
（3）夹层性串联：CTA上闭塞部位一般有明显的钙化，影像学表现为鼠尾征，（如图4），且泥鳅导丝一般不容易通过。
图4：夹层的CTA及DSA征像，呈鼠尾征。
三、关于路径
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患者为3型弓，且头臂干有明显的钙化，8F内套6F再套4F多功能导引导管，8F导引导管均未能到达右侧头臂干，6F勉强到达右侧颈总动脉下端。
建议可以用4F多功能更换为5F多功能导引导管，其支撑力更强，8F导引导管可能会顺利到位。或将泥鳅导丝从闭塞部位反折回来，导丝越远其支撑力更强。
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狭窄性串联稳定路径无法建立的情况下，建议如何操作？
可将微导管、微导丝能通过狭窄闭塞端，先释放取栓支架，利用支架锚定将微导管退出，然后沿支架导丝将球囊送至狭窄闭塞段行球囊扩张。这里涉及2个问题，第一个是路径是否需要更换，第二个是支架和球囊选择。
路径是否需要更换
利用球囊锚定技术将导引导管跨过闭塞段，并上的过高。显然目前路径是不合适，上V18导丝，交换出6F导引导管，送入0.72 Navein管。
支架和球囊的选择
目前大部分取栓支架是0.16输送导丝，因此球囊只能选择能过0.18导丝的球囊，目前合适的球囊为波科公司的Sterling球囊。但要注意Solitaire™ 6mm的取栓支架，靠近支架部分的输送导丝粗于Solitaire™ 4mm的取栓支架。因此Sterling球囊沿Solitaire™ 6的取栓支架导丝只能送至离支架头端近20cm的距离处，此距离相当于大脑中动脉至主动脉弓的位置。
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图5：Solitaire™6支架如蓝色箭头所示，Solitaire™4支架如红色箭头所示，Sterling球囊如黑色箭头所示。
四、关于颈内动脉支架的选择
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支架据其设计可分为闭环及开环支架。有研究表明开环支架的栓塞率更高，开环支架组如Acculink, Precise支架，闭环支架如Wallstent和Xact。据支架网眼大小分为4组：
第1组：网眼<2.5mm2：如Wallstent(1.08mm2)，X-Act(2.74mm2)；
第2组：网眼在2.5-5mm2：NexStent(4.07mm2)；
第3组：网眼在5-7.5mm2：Precise (5.89mm2)、 Exponent(6.51mm2)；
第4组：网眼>7.5mm2：Protégé(10.71mm2)、Acculink(11.48mm2)，网眼越大，则栓塞的概率越高。
狭窄性串联在急性期，其斑块一般是不稳定，因此防止斑块突入到网眼里，选择闭环网眼小的支架更合适，因此适合的支架只剩Walllstent、Xact，这2个支架中Wallstent支架有3个优势：一是长度长；二是可回收，可以利用半释放的支架当成保护伞然后退导引导管至病变近端复查造影以判断颈动脉支架释放是否合适；三是在发生出血性转换的情况下，停用抗栓药，发生支架内血栓的概率低。因此我们选择了Wallstent支架。
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