干货 | 不典型心慌胸闷,竟是一场“甜蜜的闹剧”

临床工作中,很多心内科医生经常会遇到这样的情况:患者主诉胸闷、心慌,怀疑冠心病,完善心电图、动态心电图、心肌酶、超声心动图、冠脉CTA、甚至冠脉造影、核素心肌灌注显像检查后,都未见明显异常。患者仍觉得胸闷、心慌症状明显,严重影响生活质量。接下来该考虑哪些鉴别诊断,如何处理?

一般来说,有上述情况的患者多为中老年女性,心内科医生往往会考虑围绝经期综合征(更年期综合征)、或心脏神经官能症、抑郁等。但实际上,还有一类跟胸闷、心慌症状密切相关的疾病没有考虑到!

我们先看一个病例。47岁女性,主因发作性心慌、胸闷3月,再发4天入院。3月前患者休息时,突发心慌伴胸骨后隐痛、四肢乏力、全身大汗,无头晕、黑矇等症状,持续半小时后自行缓解;平均发作2~3次/天。外院冠脉造影提示:钝缘支狭窄程度约80%,其余冠脉血管未见明显狭窄。

此次入院后完善辅助检查,结果示BNP<10 pg/mL,总胆固醇3.02 mmol/L,甘油三酯2.22 mmol/L,低密度脂蛋白1.6 mmol/L,空腹血糖4.92 mmol/l 糖化血红蛋白5.9%,血常规、电解质、肝肾功能正常。

住院期间,患者心慌症状仍间断发作,伴出汗,两次发作时描记心电图未见明显动态改变,心率70~80 bpm;测随机血糖5.6 mmol/L,6.1 mmol/L。

图1 入院ECG

图2 心慌发作时ECG

完善超声心动图、24小时动态心电图、24小时动态血压监测及核素心肌灌注显像检查,均未见明显异常。

正当大家一筹莫展的时候,患者心慌症状再次发作,伴饥饿感、乏力、出汗,此时ECG、血糖均正常,患者进食后心慌乏力症状明显缓解。再次仔细追问病史,患者诉之前心慌、胸闷发作多发生于餐后2-3小时。

根据患者描述,考虑症状与低血糖反应症状非常类似。予以完善OGTT+胰岛素和C肽释放试验,筛查糖尿病。结果如下:

图3

患者空腹血糖正常,餐后两小时血糖10.4 mmol/L,胰岛素抵抗且伴分泌高峰延迟,考虑患者为糖尿病前期。嘱患者调节饮食,予西格列汀片0.1 g qd治疗,患者血糖控制良好,未再出现心慌、胸闷症状。

临床分析

回想临床工作中,心内科并不缺乏这样的“不典型”糖尿病患者,有时候患者血糖值不低,是否就意味着没有低血糖症呢?

首先我们要搞清楚几个概念:低血糖、低血糖症和低血糖反应。

血糖是生化指标,正常健康人空腹血糖3.9~6.1 mmol/L,餐后2小时≤7.8 mmol/L。低血糖的诊断与症状无关,糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L,非糖尿病患者,血糖<2.8 mmol/L时,方可诊断为低血糖。

低血糖症,是指因血糖低引发的一系列症状,包括心慌、出汗、手抖和饥饿感等。而低血糖反应又叫反应性低血糖、餐后反应性低血糖,是指有低血糖症状,但对血糖值没有明确规定。

低血糖症状可归纳为2类,包括:

(1)自主(交感)神经过度兴奋的表现。低血糖发作时,由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等,临床表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。

(2)脑功能障碍的表现,大脑缺乏足量葡萄糖供应时,功能失调的一系列表现。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状,严重者出现惊厥、昏迷甚至死亡。

图4 低血糖症状

餐后反应性低血糖,可见于2型糖尿病早期、倾倒综合征以及肠外营养支持等。2型糖尿病(T2DM)患者自然病程中,首发病理生理变化是胰岛素抵抗;以餐后反应性低血糖为首发表现的T2DM患者,虽然空腹和餐后血糖升高,但不适当的胰岛素分泌高峰延迟和胰岛素分泌过多,导致餐后出现血糖快速大幅降低,激发交感神经反应症状,导致反应性低血糖症,然而此时患者血糖水平可能并未低于正常值。

本文病例中的患者,因为心慌、胸闷就诊于心内科,最后确诊糖耐量异常,得到了有效的治疗。在临床诊疗中,就诊于心内科的这类患者并不少见;由于低血糖症状呈发作性,时间和频率随病因不同而异,症状可千变万化,因此误诊率很高。

一项研究纳入了19例以餐后低血糖为首发症状的2型糖尿病患者,结果发现其中5例被误诊为冠心病,3例被误诊为颈椎病,被误诊为心脏神经官能症和胃肠功能异常综合征各2例,误诊为癫痫和功能性低血糖症各1例。误诊率高达73.7%!

餐后低血糖的应急处理与糖尿病治疗期间的低血糖处理相似,应摄入碳水化合物,通常口服15~20g葡萄糖即可。对于这类糖尿病前期患者,根据2019年美国AACE/ACE糖尿病综合管理指南,推荐将减重作为糖尿病前期患者的管理目标,目前尚无药物被批准用于糖尿病前期患者,但二甲双胍和阿卡波糖可能会降低20%~30%发展为糖尿病的风险。

图5 糖尿病前期管理流程

除上述疗法外,进食顺序对于糖尿病前期患者餐后血糖波动也有影响,发表在《Diabetes, Obesity and Metabolism》的一项研究纳入了15名糖尿病前期的患者,在3天内进行了3种进餐顺序的尝试:即a.先吃碳水化合物,10分钟后吃蛋白质和蔬菜;b.先吃蛋白质和蔬菜,10分钟后吃碳水化合物,以及c.先吃蔬菜,10分钟后吃蛋白质和碳水化合物。比较其不同种类食物的进餐顺序对餐后血糖和胰岛素的影响,结果发现先吃主食(碳水化合物)组患者餐后血糖高、空腹血糖低,空腹胰岛素水平高,空腹时易出现低血糖反应,而先吃蔬菜组餐后血糖不高、空腹血糖不低,有助于血糖控制。

图6 不同进食顺序对餐后血糖的影响

图7 不同进餐顺序对餐后胰岛素水平的影响

在临床工作中,以后再遇到这类“不典型”心慌、胸闷,除了排查心血管疾病,也不能忘了鉴别血糖值正常的“低血糖反应”。

参考文献

[1] 邓国宝,朱海清,李润生,等. 以餐后低血糖反应为首发症状的2型糖尿病患者的临床表现、胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性[J]. 中华糖尿病杂志,2004,12(4):258-259.
[2] Shukla A P, Dickison M, Coughlin N, et al. The impact of food order on postprandial glycaemic excursions in prediabetes[J]. Diabetes Obes Metab,2019,21(2):377-381.DOI:10.1111/dom.13503
[3] Garber A J, Abrahamson M J, Barzilay J I, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM-2019 EXECUTIVE SUMMARY[J]. Endocr Pract,2019,25(1):69-100.DOI:10.4158/CS-2018-0535

(0)

相关推荐