干货 | 不典型心慌胸闷，竟是一场“甜蜜的闹剧”

临床工作中，很多心内科医生经常会遇到这样的情况：患者主诉胸闷、心慌，怀疑冠心病，完善心电图、动态心电图、心肌酶、超声心动图、冠脉CTA、甚至冠脉造影、核素心肌灌注显像检查后，都未见明显异常。患者仍觉得胸闷、心慌症状明显，严重影响生活质量。接下来该考虑哪些鉴别诊断，如何处理？

一般来说，有上述情况的患者多为中老年女性，心内科医生往往会考虑围绝经期综合征（更年期综合征）、或心脏神经官能症、抑郁等。但实际上，还有一类跟胸闷、心慌症状密切相关的疾病没有考虑到！

我们先看一个病例。47岁女性，主因发作性心慌、胸闷3月，再发4天入院。3月前患者休息时，突发心慌伴胸骨后隐痛、四肢乏力、全身大汗，无头晕、黑矇等症状，持续半小时后自行缓解；平均发作2～3次/天。外院冠脉造影提示：钝缘支狭窄程度约80%，其余冠脉血管未见明显狭窄。

此次入院后完善辅助检查，结果示BNP<10 pg/mL，总胆固醇3.02 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L，低密度脂蛋白1.6 mmol/L，空腹血糖4.92 mmol/l 糖化血红蛋白5.9%，血常规、电解质、肝肾功能正常。

住院期间，患者心慌症状仍间断发作，伴出汗，两次发作时描记心电图未见明显动态改变，心率70～80 bpm；测随机血糖5.6 mmol/L，6.1 mmol/L。

图1 入院ECG

图2 心慌发作时ECG

完善超声心动图、24小时动态心电图、24小时动态血压监测及核素心肌灌注显像检查，均未见明显异常。

正当大家一筹莫展的时候，患者心慌症状再次发作，伴饥饿感、乏力、出汗，此时ECG、血糖均正常，患者进食后心慌乏力症状明显缓解。再次仔细追问病史，患者诉之前心慌、胸闷发作多发生于餐后2-3小时。

根据患者描述，考虑症状与低血糖反应症状非常类似。予以完善OGTT+胰岛素和C肽释放试验，筛查糖尿病。结果如下：

图3

患者空腹血糖正常，餐后两小时血糖10.4 mmol/L，胰岛素抵抗且伴分泌高峰延迟，考虑患者为糖尿病前期。嘱患者调节饮食，予西格列汀片0.1 g qd治疗，患者血糖控制良好，未再出现心慌、胸闷症状。

临床分析

回想临床工作中，心内科并不缺乏这样的“不典型”糖尿病患者，有时候患者血糖值不低，是否就意味着没有低血糖症呢？

首先我们要搞清楚几个概念：低血糖、低血糖症和低血糖反应。

血糖是生化指标，正常健康人空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2小时≤7.8 mmol/L。低血糖的诊断与症状无关，糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L，非糖尿病患者，血糖＜2.8 mmol/L时，方可诊断为低血糖。

低血糖症，是指因血糖低引发的一系列症状，包括心慌、出汗、手抖和饥饿感等。而低血糖反应又叫反应性低血糖、餐后反应性低血糖，是指有低血糖症状，但对血糖值没有明确规定。

低血糖症状可归纳为2类，包括：

（1）自主（交感）神经过度兴奋的表现。低血糖发作时，由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，临床表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。

（2）脑功能障碍的表现，大脑缺乏足量葡萄糖供应时，功能失调的一系列表现。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，严重者出现惊厥、昏迷甚至死亡。

图4 低血糖症状

餐后反应性低血糖，可见于2型糖尿病早期、倾倒综合征以及肠外营养支持等。2型糖尿病（T2DM）患者自然病程中，首发病理生理变化是胰岛素抵抗；以餐后反应性低血糖为首发表现的T2DM患者，虽然空腹和餐后血糖升高，但不适当的胰岛素分泌高峰延迟和胰岛素分泌过多，导致餐后出现血糖快速大幅降低，激发交感神经反应症状，导致反应性低血糖症，然而此时患者血糖水平可能并未低于正常值。

本文病例中的患者，因为心慌、胸闷就诊于心内科，最后确诊糖耐量异常，得到了有效的治疗。在临床诊疗中，就诊于心内科的这类患者并不少见；由于低血糖症状呈发作性，时间和频率随病因不同而异，症状可千变万化，因此误诊率很高。

一项研究纳入了19例以餐后低血糖为首发症状的2型糖尿病患者，结果发现其中5例被误诊为冠心病，3例被误诊为颈椎病，被误诊为心脏神经官能症和胃肠功能异常综合征各2例，误诊为癫痫和功能性低血糖症各1例。误诊率高达73.7%！

餐后低血糖的应急处理与糖尿病治疗期间的低血糖处理相似，应摄入碳水化合物，通常口服15～20g葡萄糖即可。对于这类糖尿病前期患者，根据2019年美国AACE/ACE糖尿病综合管理指南，推荐将减重作为糖尿病前期患者的管理目标，目前尚无药物被批准用于糖尿病前期患者，但二甲双胍和阿卡波糖可能会降低20%～30%发展为糖尿病的风险。

图５ 糖尿病前期管理流程

除上述疗法外，进食顺序对于糖尿病前期患者餐后血糖波动也有影响，发表在《Diabetes, Obesity and Metabolism》的一项研究纳入了15名糖尿病前期的患者，在3天内进行了3种进餐顺序的尝试：即a.先吃碳水化合物，10分钟后吃蛋白质和蔬菜；b.先吃蛋白质和蔬菜，10分钟后吃碳水化合物，以及c.先吃蔬菜，10分钟后吃蛋白质和碳水化合物。比较其不同种类食物的进餐顺序对餐后血糖和胰岛素的影响，结果发现先吃主食（碳水化合物）组患者餐后血糖高、空腹血糖低，空腹胰岛素水平高，空腹时易出现低血糖反应，而先吃蔬菜组餐后血糖不高、空腹血糖不低，有助于血糖控制。

图6 不同进食顺序对餐后血糖的影响

图7 不同进餐顺序对餐后胰岛素水平的影响

在临床工作中，以后再遇到这类“不典型”心慌、胸闷，除了排查心血管疾病，也不能忘了鉴别血糖值正常的“低血糖反应”。

参考文献

[1] 邓国宝，朱海清，李润生，等. 以餐后低血糖反应为首发症状的2型糖尿病患者的临床表现、胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性[J]. 中华糖尿病杂志,2004,12(4):258-259.
[2] Shukla A P, Dickison M, Coughlin N, et al. The impact of food order on postprandial glycaemic excursions in prediabetes[J]. Diabetes Obes Metab,2019,21(2):377-381.DOI:10.1111/dom.13503
[3] Garber A J, Abrahamson M J, Barzilay J I, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM-2019　EXECUTIVE SUMMARY[J]. Endocr Pract,2019,25(1):69-100.DOI:10.4158/CS-2018-0535